Клинический обзор
Ритм кардиостимулятора (навязанный ритм) — это ритм, возникающий, когда имплантированный или временный искусственный кардиостимулятор (ЭКС) генерирует электрические импульсы, вызывающие сердечное сокращение, потому что собственный синусовый узел сердца или его проводящая система не могут делать это надёжно самостоятельно. Генератор импульсов, соединённый с одним или несколькими электродами, установленными в правом предсердии, правом желудочке или в обеих камерах, непрерывно отслеживает собственную электрическую активность и в распространённом режиме «по требованию» наносит стимул только тогда, когда собственная частота падает ниже запрограммированного в устройстве нижнего предела частоты (обычно около 60 в минуту, хотя это значение подбирается индивидуально для каждого пациента); при обнаружении собственных сокращений они блокируют и перезапускают таймер стимуляции вместо нанесения импульса. Каждый эффективный стимул отображается на ЭКГ как чёткий, почти вертикальный стимуляционный спайк длительностью всего в несколько миллисекунд, сразу за которым следует вызванная им деполяризация: навязанный зубец P при стимуляции предсердия, навязанный комплекс QRS при стимуляции желудочка. Когда желудочковый электрод расположен в верхушке правого желудочка — традиционном и до сих пор широко используемом месте имплантации, — деполяризация распространяется по обычному миокарду, а не по быстрой системе Гиса-Пуркинье, что даёт широкий комплекс QRS (≥120 мс) с морфологией, напоминающей блокаду левой ножки пучка Гиса (LBBB): доминирующий зубец S или комплекс QS в V1 и широкий монофазный зубец R в боковых отведениях, поскольку правый желудочек активируется значительно раньше, чем его догоняет запаздывающий левый желудочек.
Хорошо функционирующий навязанный ритм — это терапия, работающая так, как задумано, а не патология сама по себе: клиническое значение имеет причина имплантации кардиостимулятора и подтверждение того, что устройство корректно захватывает и детектирует, а не сами навязанные комплексы. Поскольку навязанный комплекс QRS широкий и выглядит непривычно, неопытный интерпретатор может принять серию навязанных сокращений за желудочковую эктопию или желудочковую тахикардию; отличить одно от другого позволяет чёткий спайк, непосредственно предшествующий каждому широкому комплексу. Главный риск, который нужно отслеживать, — это неисправность устройства: как потеря захвата (спайк без последующей деполяризации), так и нарушение детекции/недостаточная чувствительность (конкурирующие спайки, наносимые неоправданно близко к собственным сокращениям), могут вызвать синкопе, гемодинамическую нестабильность или остановку сердца, а однокамерная, только желудочковая стимуляция, при которой теряется нормальная синхронность между сокращением предсердий и желудочков, может привести к синдрому кардиостимулятора.
Корректно функционирующий навязанный ритм обычно сам по себе не даёт симптомов — пациент ощущает только те симптомы, которые изначально послужили показанием к имплантации кардиостимулятора, либо не испытывает никаких симптомов вовсе, если стимуляция их устранила. Появление симптомов, напротив, указывает на то, что ритм не является доброкачественным навязанным ритмом: синдром кардиостимулятора вследствие утраты предсердно-желудочковой синхронности может вызывать утомляемость, головокружение, ощущение сердцебиения, пульсацию или чувство распирания в шее, одышку или синкопе, а неисправность устройства может проявляться теми же симптомами брадикардии, для лечения которых кардиостимулятор был имплантирован, — утомляемостью, предобморочным состоянием или синкопе, — если нарушается захват или детекция.
Пациентам имплантируют кардиостимулятор из-за основного нарушения проводимости, а не из-за самого навязанного ритма: ведущими показаниями являются симптомная дисфункция синусового узла и симптомная или высокостепенная атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени (тип Мобитц II) либо АВ-блокада III степени (полная). В основе АВ-блокады, приводящей ко многим из этих имплантаций, чаще всего лежит связанный с возрастом фиброз и склероз проводящей системы (примерно 40% случаев) или ишемическая болезнь сердца, особенно инфаркт миокарда нижней локализации (примерно 20%); инфильтративные и воспалительные причины, такие как саркоидоз сердца и кардит при болезни Лайма, а также препараты, замедляющие АВ-проведение (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон), также вносят вклад и рассматриваются как обратимые причины до того, как переходят к постоянной стимуляции. К факторам риска неисправности самого устройства относятся дислокация или перелом электрода, истощение батареи генератора импульсов и метаболические нарушения, такие как гиперкалиемия, повышающая порог захвата.
Руководство по интерпретации
Ключевые признаки:
- Частота: задаётся запрограммированным в кардиостимуляторе нижним пределом частоты (обычно около 60 в минуту в режиме «по требованию»), а не каким-либо собственным водителем ритма сердца; сама по себе не является диагностическим признаком собственной частоты
- Ритм: регулярный, с фиксированным запрограммированным интервалом при полностью навязанном ритме; может выглядеть нерегулярным, если собственные сокращения периодически «пробиваются» между навязанными комплексами
- Зубцы P: присутствуют только при стимуляции предсердия или его собственной активности — навязанному зубцу P непосредственно предшествует предсердный стимуляционный спайк, тогда как собственный зубец P при работе устройства в режиме «по требованию» может появляться самостоятельно, без спайка
- Интервал PR: отражает запрограммированную в устройстве атриовентрикулярную задержку при двухкамерной (предсердно-желудочковой) стимуляции, а не фиксированный, измеримый собственный интервал
- Комплекс QRS: широкий (≥120 мс), непосредственно перед ним — желудочковый стимуляционный спайк; стимуляция из верхушки правого желудочка даёт морфологию, похожую на LBBB (доминирующий зубец S или комплекс QS в V1, широкий монофазный зубец R в боковых отведениях)
- Сегмент ST / зубцы T: закономерно дискордантны по отношению к навязанному комплексу QRS (направлены противоположно основному отклонению QRS) — это ожидаемо для навязанного комплекса и само по себе не является признаком ишемии
- Интервал QT: не является первичным диагностическим признаком навязанного ритма; уширенный навязанный комплекс QRS делает измерение QT/QTc менее надёжным, и трактовать его следует с осторожностью
- Прочие находки: подтвердить захват (за каждым спайком следует ожидаемая деполяризация) и адекватную детекцию (нет конкурирующих спайков, наносимых неоправданно близко к собственным сокращениям) — спайк без последующей деполяризации является потерей захвата, а неожиданные дополнительные спайки рядом с собственной активностью — нарушением детекции
Ключевые отведения
- Отведение V1 — Лучше всего показывает LBBB-подобную морфологию навязанного из верхушки правого желудочка комплекса QRS (доминирующий зубец S или комплекс QS) — тот же ракурс, что используется для подтверждения морфологии LBBB в целом.
- Отведение II — Стандартное отведение мониторинга; как правило, даёт наиболее чёткое изображение чёткого стимуляционного спайка, непосредственно предшествующего каждому захваченному зубцу P или комплексу QRS, на фоне привычной изолинии для оценки дискордантных изменений ST-T.
Дифференциальная диагностика
- Атриовентрикулярная блокада III степени — полная блокада сердца также даёт медленный ритм с широким QRS и атриовентрикулярной диссоциацией и является одним из состояний, приводящих к имплантации кардиостимулятора, но при ней нет стимуляционных спайков, а частота желудочков задаётся собственным, незапрограммированным очагом выскальзывания, а не наносится с фиксированным, запрограммированным устройством интервалом.
- Желудочковые экстрасистолы (PVC) — изолированная желудочковая экстрасистола тоже представляет собой широкий, необычно выглядящий комплекс, но она возникает без предшествующего стимуляционного спайка и обычно сопровождается компенсаторной паузой, а не повторяется с фиксированной запрограммированной частотой кардиостимулятора.
- Желудочковый выскальзывающий ритм (VEsR) — также устойчивый ритм с широким QRS, но он исходит из собственного желудочкового очага без стимуляционного спайка и обычно протекает с медленной частотой выскальзывания, а не с запрограммированным нижним пределом частоты устройства.
- Желудочковая сливная волна (VFW) — когда стимуляционный импульс попадает на сокращение, которое уже деполяризуется собственным путём, результатом становится истинное слияние или псевдослияние с морфологией, промежуточной между полностью навязанным и полностью собственным сокращением, что отличает его от чистого навязанного комплекса именно этим частичным, смешанным видом.
Краткая справка по лечению
Навязанный ритм на мониторе — это ожидаемая терапия, а не тревожный сигнал сам по себе: приоритет состоит в том, чтобы подтвердить, что устройство выполняет свою функцию, а не трактовать навязанные комплексы как аритмию. Проверьте расположение электродов, затем оцените каждый видимый спайк на предмет захвата (за ним должна следовать деполяризация) и адекватной детекции (нет конкурирующих спайков, «толпящихся» рядом с собственными сокращениями); сообщите врачу о любом спайке без захвата, о неожиданных конкурирующих спайках или о новом симптоме, таком как головокружение, ощущение сердцебиения, пульсация в шее или синкопе, поскольку это указывает на неисправность устройства или синдром кардиостимулятора, а не на доброкачественный навязанный ритм. Не принимайте серию широких комплексов, которым предшествуют спайки, за желудочковую тахикардию — отличительным признаком служит именно стимуляционный спайк. Окончательная тактика при неисправности устройства (перепрограммирование, ревизия электрода, замена генератора импульсов) определяется лечащим кардиологом или бригадой электрофизиологии/специалистов по устройствам, а не принимается у монитора.