Visão Geral Clínica

O ritmo de marca-passo (ritmo estimulado) é o ritmo produzido quando um marca-passo artificial implantado ou temporário libera impulsos elétricos para desencadear um batimento cardíaco, porque o próprio nó sinoatrial do coração ou seu sistema de condução não consegue fazê-lo de forma confiável. Um gerador de pulso conectado a um ou mais eletrodos posicionados no átrio direito, no ventrículo direito, ou em ambos, monitora continuamente a atividade elétrica intrínseca e, no modo “demanda” comum, dispara um estímulo apenas quando a frequência intrínseca cai abaixo do limite inferior de frequência programado no dispositivo (geralmente em torno de 60 bpm, embora esse valor seja ajustado individualmente para cada paciente); quando batimentos intrínsecos são detectados, eles inibem e reiniciam o temporizador de estimulação em vez disso. Cada estímulo capturado aparece no ECG como uma espícula de estimulação nítida, quase vertical, com duração de apenas alguns milissegundos, imediatamente seguida pela despolarização que ela desencadeia: uma onda P estimulada quando o átrio é capturado, um QRS estimulado quando o ventrículo é capturado. Quando o eletrodo ventricular está posicionado no ápice do ventrículo direito — o posicionamento tradicional, ainda comum — a despolarização se propaga pelo miocárdio comum, em vez de pelo sistema His-Purkinje, que é mais rápido, produzindo um QRS alargado (≥120 ms) com um padrão do tipo LBBB (bloqueio de ramo esquerdo): uma onda S dominante ou complexo QS em V1 e uma onda R monofásica alargada nas derivações laterais, porque o ventrículo direito se despolariza bem antes de o ventrículo esquerdo, com ativação retardada, também se despolarizar.

Um ritmo de marca-passo funcionando bem é uma terapia atuando como planejado, não uma patologia em si — o peso clínico está no motivo pelo qual o marca-passo foi implantado e na confirmação de que o dispositivo está capturando e detectando corretamente, não nos complexos estimulados propriamente ditos. Como o QRS estimulado é alargado e tem aspecto incomum, um leitor pouco familiarizado pode confundir uma sequência de batimentos estimulados com ectopia ventricular ou taquicardia ventricular; a espícula nítida que precede imediatamente cada complexo alargado é o que diferencia os dois. O mau funcionamento do dispositivo é o risco significativo a observar: tanto a falha de captura (uma espícula sem despolarização subsequente) quanto a falha de sensibilidade/subdetecção (espículas competitivas disparadas de forma inadequada, muito próximas de batimentos nativos) podem causar síncope, comprometimento hemodinâmico ou parada cardíaca, e a estimulação unicameral apenas ventricular, que perde a sincronia normal entre a contração atrial e a ventricular, pode produzir síndrome do marca-passo.

Um ritmo de marca-passo funcionando corretamente costuma não produzir sintomas próprios — o paciente sente apenas os sintomas que originalmente motivaram a indicação do marca-passo, ou nenhum sintoma, caso a estimulação os tenha corrigido. Sintomas que de fato aparecem apontam para longe de um ritmo de marca-passo benigno: a síndrome do marca-passo, decorrente da perda da sincronia atrioventricular, pode causar fadiga, tontura, palpitações, pulsação ou sensação de plenitude no pescoço, dispneia ou síncope; e o mau funcionamento do dispositivo pode se apresentar com os mesmos sintomas de bradicardia que o marca-passo foi implantado para tratar — fadiga, tontura leve ou síncope — caso haja falha de captura ou de sensibilidade.

Os pacientes recebem um marca-passo por um problema de condução subjacente, não por causa do ritmo estimulado em si: a disfunção sintomática do nó sinusal e o bloqueio AV sintomático ou de alto grau, de segundo grau (Mobitz II) ou de terceiro grau (completo), são as principais indicações. O bloqueio AV por trás de muitos desses implantes é causado, na maioria das vezes, por fibrose e esclerose do sistema de condução relacionadas à idade (cerca de 40% dos casos) ou por cardiopatia isquêmica, especialmente infarto do miocárdio de parede inferior (cerca de 20%); causas infiltrativas e inflamatórias, como sarcoidose cardíaca e cardite de Lyme, e medicamentos que retardam a condução no nó AV (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, amiodarona), também contribuem e são consideradas causas reversíveis antes de se optar pela estimulação permanente. Os fatores de risco para o mau funcionamento do próprio dispositivo incluem deslocamento ou fratura do eletrodo, depleção da bateria do gerador de pulso e distúrbios metabólicos, como a hipercalemia, que elevam o limiar de captura.

Guia de Interpretação

Principais Características:

• Frequência: definida pelo limite inferior de frequência programado no marca-passo (geralmente em torno de 60 bpm no modo demanda), e não por qualquer marca-passo intrínseco do coração; não é, por si só, diagnóstica de uma frequência nativa
• Ritmo: regular, no intervalo fixo programado, quando totalmente estimulado; pode parecer irregular se batimentos intrínsecos surgirem intermitentemente entre os complexos estimulados
• Ondas P: presentes apenas quando o átrio é estimulado ou está intrinsecamente ativo — uma onda P estimulada é imediatamente precedida por uma espícula de estimulação atrial, enquanto uma onda P nativa, em um dispositivo em modo demanda, pode surgir sozinha, sem espícula
• Intervalo PR: reflete o atraso atrioventricular programado no dispositivo, na estimulação bicameral (atrial e ventricular), em vez de um intervalo intrínseco fixo e mensurável
• Complexo QRS: alargado (≥120 ms), imediatamente precedido por uma espícula de estimulação ventricular; a estimulação no ápice do ventrículo direito produz uma morfologia do tipo LBBB (onda S dominante ou complexo QS em V1, onda R monofásica alargada nas derivações laterais)
• Segmento ST / Ondas T: apropriadamente discordantes em relação ao QRS estimulado (direcionadas de forma oposta à deflexão principal do QRS) — esperado em um complexo estimulado e não é, por si só, um sinal de isquemia
• Intervalo QT: não é uma característica diagnóstica primária do ritmo de marca-passo; o QRS estimulado alargado torna a medição do QT/QTc menos confiável, e ela deve ser interpretada com cautela
• Outros achados: confirme a captura (toda espícula é seguida pela despolarização esperada) e a detecção adequada (nenhuma espícula competitiva disparada de forma inadequada, muito próxima de batimentos nativos) — uma espícula sem despolarização subsequente é falha de captura, e espículas extras inesperadas próximas à atividade nativa são falha de detecção

Derivações-Chave

• Derivação V1 – Mostra melhor a morfologia do tipo LBBB do QRS estimulado a partir do ápice do ventrículo direito (uma onda S dominante ou complexo QS), a mesma visão usada para confirmar a morfologia de LBBB de forma geral.
• Derivação II – A derivação padrão de monitorização; costuma oferecer a visão mais clara de uma espícula de estimulação nítida imediatamente antes de cada onda P ou QRS capturado, sobre uma linha de base familiar para avaliar as alterações discordantes do segmento ST-T.

Diagnóstico Diferencial

• Bloqueio Atrioventricular de 3º Grau — O bloqueio cardíaco total também produz um ritmo de escape lento, de QRS alargado, com dissociação atrioventricular, e é uma das condições que levam ao implante de marca-passo, mas não apresenta espículas de estimulação, e sua frequência ventricular é definida por um foco de escape intrínseco, não programado, em vez de disparar em um intervalo fixo programado pelo dispositivo.
• Contrações Ventriculares Prematuras (PVC) — Uma PVC isolada também é um complexo alargado e de aspecto incomum, mas surge sem uma espícula de estimulação precedente e costuma ser seguida por uma pausa compensatória, em vez de recorrer na frequência fixa programada do marca-passo.
• Ritmo de Escape Ventricular (VEsR) — Também é um ritmo sustentado de QRS alargado, mas se origina de um foco ventricular intrínseco, sem espícula de estimulação, e costuma ocorrer em uma frequência de escape lenta, em vez do limite inferior de frequência programado do dispositivo.
• Onda de Fusão Ventricular (VFW) — Quando um estímulo de marca-passo incide sobre um batimento que já está sendo despolarizado nativamente, o resultado é um complexo de fusão verdadeira ou pseudofusão, com morfologia intermediária entre um batimento totalmente estimulado e um totalmente nativo, distinguindo-se de um complexo estimulado puro por esse aspecto parcial e misto.

Resumo do Tratamento

Um ritmo de marca-passo no monitor é uma terapia esperada, não um alarme em si — a prioridade é confirmar que o dispositivo está cumprindo sua função, não tratar os complexos estimulados como uma arritmia. Confirme o posicionamento das derivações e, em seguida, verifique cada espícula visível quanto à captura (uma despolarização deve se seguir) e à detecção adequada (nenhuma espícula competitiva sobrepondo-se a batimentos nativos); notifique o médico assistente diante de qualquer espícula sem captura, espículas competitivas inesperadas, ou um sintoma novo, como tontura, palpitações, pulsação no pescoço ou síncope, já que esses achados apontam para mau funcionamento do dispositivo ou síndrome do marca-passo, e não para um ritmo de marca-passo benigno. Não confunda uma sequência de complexos alargados precedidos por espícula com taquicardia ventricular — a espícula de estimulação é o elemento que os diferencia. O manejo definitivo de um dispositivo com mau funcionamento (reprogramação, revisão do eletrodo, troca do gerador) é conduzido pelo cardiologista assistente ou pela equipe de eletrofisiologia/dispositivos, e não decidido à beira do monitor.