Visión clínica general

El ritmo de marcapasos (ritmo estimulado) es el ritmo que se produce cuando un marcapasos artificial implantado o temporal genera impulsos eléctricos para desencadenar un latido, porque el propio nódulo sinoauricular o el sistema de conducción del corazón no pueden hacerlo de forma fiable por sí solos. Un generador de pulsos conectado a uno o más electrodos colocados en la aurícula derecha, el ventrículo derecho, o ambos, monitoriza de forma continua la actividad eléctrica intrínseca y, en el modo “a demanda” habitual, dispara un estímulo solo cuando la frecuencia intrínseca cae por debajo del límite inferior de frecuencia programado en el dispositivo (habitualmente alrededor de 60 lpm, aunque esto se ajusta por paciente); cuando se detectan latidos intrínsecos, estos inhiben y reinician el temporizador de estimulación en lugar de disparar un impulso. Cada estímulo capturado aparece en el ECG como una espiga de marcapasos nítida, casi vertical, que dura solo un par de milisegundos, seguida de inmediato por la despolarización que desencadena: una onda P estimulada cuando se captura la aurícula, un QRS estimulado cuando se captura el ventrículo. Cuando el electrodo ventricular se sitúa en el ápex del ventrículo derecho —la ubicación tradicional y todavía habitual—, la despolarización se propaga a través del miocardio ordinario en lugar del sistema His-Purkinje, rápido, produciendo un QRS ancho (≥120 ms) con un patrón similar al bloqueo de rama izquierda (BRI): una onda S dominante o un complejo QS en V1 y una onda R monofásica ancha en las derivaciones laterales, porque el ventrículo derecho se activa bastante antes de que el ventrículo izquierdo, retrasado, le dé alcance.

Un ritmo de marcapasos que funciona correctamente es una terapia actuando según lo previsto, no una patología en sí misma — el peso clínico recae en por qué se implantó el marcapasos y en confirmar que el dispositivo está capturando y detectando correctamente, no en los complejos estimulados en sí. Dado que un QRS estimulado es ancho y de aspecto poco habitual, un lector no familiarizado puede confundir una racha de latidos estimulados con ectopia ventricular o taquicardia ventricular; la espiga nítida que precede inmediatamente a cada complejo ancho es lo que distingue a ambos. El riesgo relevante a vigilar es el mal funcionamiento del dispositivo: tanto la falla de captura (una espiga sin despolarización posterior) como la falla de detección/infradetección (espigas competitivas disparadas de forma inapropiada cerca de latidos nativos) pueden causar síncope, compromiso hemodinámico o paro cardíaco, y la estimulación unicameral, solo ventricular, que pierde la sincronía normal entre la contracción auricular y la ventricular, puede producir síndrome de marcapasos.

Un ritmo de marcapasos que funciona correctamente típicamente no produce síntomas propios — el paciente solo siente los síntomas que originalmente motivaron la colocación del marcapasos, o ninguno en absoluto si la estimulación los ha corregido. Los síntomas que sí aparecen alejan el cuadro de un ritmo de marcapasos benigno: el síndrome de marcapasos por pérdida de la sincronía auriculoventricular puede causar fatiga, mareo, palpitaciones, pulsación o plenitud en el cuello, disnea o síncope, y el mal funcionamiento del dispositivo puede presentarse con los mismos síntomas de bradicardia que el marcapasos fue implantado para tratar —fatiga, sensación de mareo o síncope— si falla la captura o la detección.

Los pacientes reciben un marcapasos por un problema de conducción subyacente, no por el ritmo de marcapasos en sí: la disfunción sinusal sintomática y el bloqueo AV de segundo grado (Mobitz II) sintomático o de alto grado, o el bloqueo AV de tercer grado (completo), son las indicaciones principales. El bloqueo AV detrás de muchos de estos implantes se debe con mayor frecuencia a fibrosis y esclerosis del sistema de conducción relacionadas con la edad (aproximadamente el 40% de los casos) o a cardiopatía isquémica, especialmente el infarto de miocardio inferior (aproximadamente el 20%); las causas infiltrativas e inflamatorias, como la sarcoidosis cardíaca y la carditis de Lyme, y los medicamentos que enlentecen el nodo AV (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina, amiodarona), también contribuyen y se consideran causas reversibles antes de recurrir a la estimulación permanente. Los factores de riesgo para que el propio dispositivo funcione mal incluyen el desplazamiento o la fractura del electrodo, el agotamiento de la batería del generador de pulsos, y alteraciones metabólicas como la hiperpotasemia, que elevan el umbral de captura.

Guía de interpretación

Características clave:

• Frecuencia: la fija el límite inferior de frecuencia programado en el marcapasos (habitualmente alrededor de 60 lpm en modo a demanda) y no ningún marcapasos intrínseco del corazón; no es en sí misma diagnóstica de una frecuencia nativa
• Ritmo: regular al intervalo programado y fijo cuando el ritmo es completamente estimulado; puede parecer irregular si latidos intrínsecos se intercalan de forma intermitente entre complejos estimulados
• Ondas P: presentes solo cuando la aurícula está estimulada o intrínsecamente activa — una onda P estimulada está precedida inmediatamente por una espiga de estimulación auricular, mientras que una onda P nativa en un dispositivo en modo a demanda puede aparecer por sí sola, sin ninguna espiga
• Intervalo PR: refleja el retraso auriculoventricular programado en el dispositivo en la estimulación bicameral (auricular más ventricular), en lugar de un intervalo intrínseco fijo y medible
• Complejo QRS: ancho (≥120 ms), precedido inmediatamente por una espiga de estimulación ventricular; la estimulación en el ápex del ventrículo derecho produce una morfología similar al BRI (onda S dominante o complejo QS en V1, onda R monofásica ancha en las derivaciones laterales)
• Segmento ST / ondas T: apropiadamente discordantes respecto al QRS estimulado (dirigidas en sentido opuesto a la deflexión principal del QRS) — esperable en un complejo estimulado y no un signo de isquemia por sí mismo
• Intervalo QT: no es una característica diagnóstica primaria del ritmo de marcapasos; el QRS estimulado, ensanchado, hace que la medición del QT/QTc sea menos fiable y debe interpretarse con cautela
• Otros hallazgos: confirmar la captura (toda espiga va seguida de la despolarización esperada) y una detección apropiada (sin espigas competitivas disparadas de forma inapropiada cerca de latidos nativos) — una espiga sin despolarización posterior es una falla de captura, y espigas adicionales inesperadas cerca de la actividad nativa son una falla de detección

Derivaciones clave

• Derivación V1 — Muestra mejor la morfología similar al BRI del QRS estimulado desde el ápex del ventrículo derecho (una onda S dominante o un complejo QS), la misma vista que se usa para confirmar la morfología de BRI en general.
• Derivación II — La derivación estándar de monitorización; suele ofrecer la vista más clara de una espiga de estimulación nítida que precede inmediatamente a cada onda P o QRS capturados, sobre una línea de base familiar para valorar los cambios discordantes del ST-T.

Diagnóstico diferencial

• Bloqueo Auriculoventricular de Tercer Grado — el bloqueo cardíaco completo también produce un ritmo de escape lento, de QRS ancho, con disociación auriculoventricular, y es una de las afecciones que lleva a la colocación de un marcapasos, pero no tiene espigas de estimulación y su frecuencia ventricular la fija un foco de escape intrínseco, no programado, en lugar de dispararse a un intervalo fijo programado por el dispositivo.
• Contracciones Ventriculares Prematuras (PVC) — un PVC aislado también es un complejo ancho y de aspecto poco habitual, pero surge sin una espiga de estimulación precedente y típicamente va seguido de una pausa compensadora en lugar de repetirse a la frecuencia fija programada del marcapasos.
• Ritmo de Escape Ventricular (VEsR) — también es un ritmo sostenido de QRS ancho, pero se origina en un foco ventricular intrínseco, sin espiga de estimulación, y típicamente transcurre a una frecuencia de escape lenta en lugar del límite inferior de frecuencia programado del dispositivo.
• Onda de Fusión Ventricular (VFW) — cuando un estímulo de marcapasos coincide con un latido que ya se está despolarizando de forma nativa, el resultado es un complejo de fusión verdadera o pseudofusión, con una morfología intermedia entre un latido totalmente estimulado y uno totalmente nativo, y se distingue de un complejo estimulado puro por ese aspecto parcial y mixto.

Resumen del tratamiento

Un ritmo de marcapasos en el monitor es la terapia esperada, no una alarma en sí misma — la prioridad es confirmar que el dispositivo está cumpliendo su función, no tratar los complejos estimulados como una arritmia. Confirma la colocación de los electrodos de monitorización y, a continuación, revisa cada espiga visible en busca de captura (debe seguirle una despolarización) y de una detección apropiada (sin espigas competitivas que se agolpen junto a los latidos nativos); notifica al proveedor de salud ante cualquier espiga sin captura, espigas competitivas inesperadas, o un síntoma nuevo como mareo, palpitaciones, pulsación en el cuello o síncope, ya que estos apuntan a un mal funcionamiento del dispositivo o a un síndrome de marcapasos, y no a un ritmo de marcapasos benigno. No confundas una racha de complejos anchos precedidos por espigas con taquicardia ventricular — la espiga de estimulación es el rasgo distintivo. El manejo definitivo de un dispositivo con mal funcionamiento (reprogramación, revisión del electrodo, recambio del generador) lo dirige el cardiólogo tratante o el equipo de electrofisiología/dispositivos, y no se decide en el monitor.