Klinischer Überblick

Der Schrittmacherrhythmus (stimulierter Rhythmus) ist der Rhythmus, der entsteht, wenn ein implantierter oder temporärer künstlicher Herzschrittmacher elektrische Impulse abgibt, um einen Herzschlag auszulösen, weil der körpereigene Sinusknoten oder das Erregungsleitungssystem des Herzens dies nicht mehr zuverlässig aus eigener Kraft leisten können. Ein Schrittmacheraggregat, das mit einer oder mehreren im rechten Vorhof, im rechten Ventrikel oder in beiden platzierten Sonden verbunden ist, überwacht kontinuierlich die intrinsische elektrische Aktivität und gibt im verbreiteten „Demand”-Modus nur dann einen Stimulus ab, wenn die intrinsische Frequenz unter die programmierte untere Frequenzgrenze des Geräts fällt (üblicherweise um 60 Schläge/min, patientenindividuell eingestellt); werden intrinsische Schläge wahrgenommen, hemmen und resetten sie stattdessen den Stimulationstimer. Jeder erfasste Stimulus erscheint im EKG als scharfer, nahezu vertikaler Schrittmacherspike von nur wenigen Millisekunden Dauer, dem unmittelbar die von ihm ausgelöste Depolarisation folgt: eine stimulierte P-Welle bei Vorhoferfassung, ein stimulierter QRS-Komplex bei Kammererfassung. Sitzt die Ventrikelsonde an der rechtsventrikulären Spitze — der traditionellen, weiterhin gebräuchlichen Position —, breitet sich die Depolarisation über das gewöhnliche Myokard aus statt über das schnelle His-Purkinje-System, was einen breiten QRS-Komplex (≥120 ms) mit linksschenkelblockartigem (LBBB) Muster erzeugt: eine dominante S-Welle oder einen QS-Komplex in V1 und eine breite monophasische R-Welle in den lateralen Ableitungen, weil der rechte Ventrikel deutlich vor dem verzögert aktivierten linken Ventrikel erregt wird.

Ein korrekt funktionierender Schrittmacherrhythmus ist eine Therapie, die wie vorgesehen wirkt, keine Pathologie an sich — das klinische Gewicht liegt darin, weshalb der Schrittmacher implantiert wurde, und darin, zu bestätigen, dass das Gerät korrekt erfasst und wahrnimmt, nicht in den stimulierten Komplexen selbst. Da ein stimulierter QRS-Komplex breit und ungewöhnlich aussieht, kann ein ungeübter Betrachter eine Serie stimulierter Schläge mit ventrikulärer Ektopie oder ventrikulärer Tachykardie verwechseln; der scharfe Spike unmittelbar vor jedem breiten Komplex ist das unterscheidende Merkmal. Die maßgebliche Gefahr, auf die zu achten ist, ist die Gerätefehlfunktion: Sowohl ein Erfassungsverlust (Failure to Capture — ein Spike ohne nachfolgende Depolarisation) als auch ein Wahrnehmungsversagen/Undersensing (Failure to Sense — konkurrierende Spikes, die unangemessen nah an nativen Schlägen abgegeben werden) können Synkopen, eine hämodynamische Beeinträchtigung oder einen Herzstillstand verursachen, und eine reine Einkammer-Ventrikelstimulation, die die normale zeitliche Abstimmung zwischen Vorhof- und Kammerkontraktion verliert, kann ein Schrittmachersyndrom hervorrufen.

Ein korrekt funktionierender Schrittmacherrhythmus verursacht in der Regel keine eigenen Symptome — der Patient spürt lediglich jene Symptome, die ursprünglich zur Schrittmacherimplantation geführt haben, oder gar keine, wenn die Stimulation sie behoben hat. Symptome, die dennoch auftreten, sprechen gegen einen gutartigen Schrittmacherrhythmus: Ein Schrittmachersyndrom durch verlorene atrioventrikuläre Synchronität kann Müdigkeit, Schwindel, Palpitationen, Pulsationen oder ein Völlegefühl im Hals, Dyspnoe oder Synkopen verursachen, und eine Gerätefehlfunktion kann sich mit denselben Bradykardiesymptomen präsentieren, zu deren Behandlung der Schrittmacher implantiert wurde — Müdigkeit, Benommenheit oder Synkopen —, sofern Erfassung oder Wahrnehmung versagen.

Patienten erhalten einen Schrittmacher wegen eines zugrunde liegenden Erregungsleitungsproblems, nicht wegen des Schrittmacherrhythmus selbst: Die symptomatische Sinusknotendysfunktion sowie der symptomatische oder hochgradige AV-Block zweiten Grades (Mobitz II) oder dritten Grades (kompletter Block) sind die führenden Indikationen. Der AV-Block hinter vielen dieser Implantationen wird am häufigsten durch altersbedingte Fibrose und Sklerose des Erregungsleitungssystems (etwa 40 % der Fälle) oder eine ischämische Herzerkrankung, insbesondere den inferioren Myokardinfarkt (etwa 20 %), verursacht; infiltrative und entzündliche Ursachen wie kardiale Sarkoidose und Lyme-Karditis sowie AV-knotenverzögernde Medikamente (Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron) tragen ebenfalls dazu bei und werden als reversible Ursachen abgeklärt, bevor eine dauerhafte Schrittmachertherapie verfolgt wird. Zu den Risikofaktoren für eine Fehlfunktion des Geräts selbst zählen Sondendislokation oder -fraktur, Batterieerschöpfung des Aggregats und Stoffwechselstörungen wie Hyperkaliämie, die die Reizschwelle anheben.

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: wird durch die programmierte untere Frequenzgrenze des Schrittmachers festgelegt (im Demand-Modus üblicherweise um 60 Schläge/min) statt durch einen intrinsischen Taktgeber des Herzens; für sich genommen nicht diagnostisch für eine native Frequenz
• Rhythmus: regelmäßig im festen programmierten Intervall bei vollständiger Stimulation; kann unregelmäßig wirken, wenn intrinsische Schläge zwischen den stimulierten Komplexen intermittierend durchbrechen
• P-Wellen: nur vorhanden, wenn der Vorhof stimuliert oder intrinsisch aktiv ist — einer stimulierten P-Welle geht unmittelbar ein Vorhof-Spike voraus, während eine native P-Welle bei einem Demand-Gerät auch ohne vorausgehenden Spike auftreten kann
• PR-Intervall: spiegelt bei der Zweikammerstimulation (Vorhof plus Ventrikel) die programmierte atrioventrikuläre Verzögerung des Geräts wider, statt eines festen, messbaren intrinsischen Intervalls
• QRS-Komplex: breit (≥120 ms), unmittelbar von einem ventrikulären Stimulationsspike eingeleitet; die Stimulation an der rechtsventrikulären Spitze erzeugt eine LBBB-artige Morphologie (dominante S-Welle oder QS-Komplex in V1, breite monophasische R-Welle in den lateralen Ableitungen)
• ST-Strecke / T-Wellen: erwartungsgemäß diskordant zum stimulierten QRS-Komplex (der Hauptausschlag des QRS entgegengesetzt gerichtet) — bei einem stimulierten Komplex zu erwarten und für sich genommen kein Ischämiezeichen
• QT-Intervall: kein primäres diagnostisches Merkmal des Schrittmacherrhythmus; der verbreiterte stimulierte QRS-Komplex macht die QT-/QTc-Messung weniger zuverlässig, sie sollte daher zurückhaltend interpretiert werden
• Weitere Befunde: Erfassung bestätigen (jedem Spike folgt die erwartete Depolarisation) und angemessene Wahrnehmung (keine konkurrierenden Spikes unangemessen nah an nativen Schlägen) — ein Spike ohne nachfolgende Depolarisation ist ein Erfassungsverlust (Failure to Capture), unerwartete zusätzliche Spikes nahe nativer Aktivität sind ein Wahrnehmungsversagen (Failure to Sense)

Wichtige Ableitungen

• Ableitung V1 — Zeigt am besten die LBBB-artige Morphologie des von der rechtsventrikulären Spitze stimulierten QRS-Komplexes (eine dominante S-Welle oder ein QS-Komplex) — dieselbe Ansicht, die auch allgemein zur Bestätigung der LBBB-Morphologie dient.
• Ableitung II — Die Standard-Monitorableitung; liefert meist die klarste Ansicht eines scharfen Stimulationsspikes unmittelbar vor jeder erfassten P-Welle oder jedem erfassten QRS-Komplex, vor einer vertrauten Baseline zur Beurteilung diskordanter ST-T-Veränderungen.

Differenzialdiagnose

• AV-Block dritten Grades — Der komplette Herzblock erzeugt ebenfalls einen langsamen Escape-Rhythmus mit breitem QRS-Komplex und atrioventrikulärer Dissoziation und ist eine der Erkrankungen, die zur Schrittmacherimplantation führen, hat jedoch keine Stimulationsspikes, und seine Kammerfrequenz wird von einem intrinsischen, nicht programmierten Escape-Fokus bestimmt, statt in einem festen, geräteprogrammierten Intervall zu feuern.
• Ventrikuläre Extrasystolen (PVC) — Eine isolierte PVC ist ebenfalls ein breiter, ungewöhnlich aussehender Komplex, entsteht jedoch ohne vorausgehenden Stimulationsspike und wird typischerweise von einer kompensatorischen Pause gefolgt, statt sich in der festen programmierten Frequenz des Schrittmachers zu wiederholen.
• Ventrikulärer Ersatzrhythmus (VEsR) — Ebenfalls ein anhaltender Rhythmus mit breitem QRS-Komplex, entsteht jedoch aus einem intrinsischen ventrikulären Fokus ohne Stimulationsspike und läuft typischerweise mit einer langsamen Escape-Frequenz statt der programmierten unteren Frequenzgrenze des Geräts.
• Ventrikuläre Fusionswelle (VFW) — Trifft ein Stimulationsimpuls auf einen Schlag, der bereits nativ depolarisiert wird, entsteht ein echter Fusions- oder Pseudofusionskomplex mit einer Morphologie zwischen vollständig stimuliertem und vollständig nativem Schlag, der sich durch dieses partielle, gemischte Erscheinungsbild von einem reinen stimulierten Komplex unterscheidet.

Behandlungsübersicht

Ein Schrittmacherrhythmus am Monitor ist die erwartete Therapie, nicht per se ein Alarmsignal — die Priorität liegt darin, zu bestätigen, dass das Gerät seine Aufgabe erfüllt, nicht darin, die stimulierten Komplexe als Arrhythmie zu behandeln. Bestätigen Sie die Elektrodenplatzierung und prüfen Sie anschließend jeden sichtbaren Spike auf Erfassung (eine Depolarisation muss folgen) und angemessene Wahrnehmung (keine konkurrierenden Spikes, die sich um native Schläge drängen); benachrichtigen Sie den behandelnden Arzt bei jedem Spike ohne Erfassung, bei unerwarteten konkurrierenden Spikes oder bei einem neuen Symptom wie Schwindel, Palpitationen, Halspulsationen oder Synkope, da diese eher auf eine Gerätefehlfunktion oder ein Schrittmachersyndrom als auf einen gutartigen Schrittmacherrhythmus hindeuten. Verwechseln Sie eine Serie breiter, von Spikes eingeleiteter Komplexe nicht mit einer ventrikulären Tachykardie — der Stimulationsspike ist das unterscheidende Merkmal. Das definitive Management eines fehlfunktionierenden Geräts (Umprogrammierung, Sondenrevision, Aggregatwechsel) obliegt dem behandelnden Kardiologen oder dem Elektrophysiologie-/Device-Team und wird nicht am Monitor entschieden.