Клинический обзор

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) — это быстрый, правильный сердечный ритм, возникающий за счёт круга повторного входа возбуждения, который использует дополнительный путь проведения — добавочную мышечную полоску, соединяющую предсердие и желудочек в обход АВ-узла, — как одно из плеч контура, а АВ-узел/систему Гиса-Пуркинье как другое. АВРТ — это сама тахикардия, а не то же самое, что два её ближайших «соседа» на этом сайте. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) описывает исходный субстрат на ЭКГ покоя — короткий интервал PR и дельта-волну, видимые на записи в покое, вместе с документированной симптомной тахиаритмией; АВРТ — это аритмия, которую данный субстрат порождает, причём она может возникать точно так же и при скрытом дополнительном пути, который проводит только ретроградно и никогда не даёт дельта-волны, так что исходная ЭКГ пациента между эпизодами АВРТ может быть полностью нормальной. А «наджелудочковая тахикардия» (SVT/НЖТ) — это широкий собирательный термин для любой правильной тахикардии, возникающей выше желудочков; АВРТ — это один конкретный реципрокный механизм внутри этого собирательного термина, наряду с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ) и другими: это вид, а не синоним рода.

Существуют два типа проведения, определяемые тем, по какому плечу контура импульс проходит первым. Ортодромная АВРТ, примерно 80-87% случаев, проводится антероградно через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье и ретроградно возвращается по дополнительному пути, давая тахикардию с узким комплексом QRS. Антидромная АВРТ, примерно 5-10% случаев, проходит контур в обратном направлении — антероградно по дополнительному пути и ретроградно через АВ-узел, — давая широкий, предвозбуждённый комплекс QRS, который может очень напоминать желудочковую тахикардию. Своевременно возникшая предсердная или желудочковая экстрасистола, застающая одно плечо уже восстановившим возбудимость, а другое ещё нет, — это то, что обычно запускает контур.

АВРТ — самая частая аритмия у пациентов, обращающихся с тахикардией на фоне манифестного паттерна WPW, и самый частый тип НЖТ, диагностируемый у младенцев и детей, с наибольшей заболеваемостью на первом году жизни; примерно 90% случаев у младенцев разрешаются спонтанно к 12 месяцам, хотя около 30% из них рецидивируют в возрасте 6-9 лет. У взрослых это четвёртый по частоте тип НЖТ в целом — после фибрилляции предсердий, трепетания предсердий и АВУРТ, — но на неё приходится примерно 20-30% именно реципрокных НЖТ у взрослых, что делает её вторым по частоте реципрокным механизмом после АВУРТ. Множественные дополнительные пути встречаются у 4-10% пациентов, чаще у тех, кто страдает аномалией Эбштейна трикуспидального клапана.

Большинство эпизодов гемодинамически переносимы и проявляются сердцебиением с внезапным началом и внезапным прекращением, иногда с головокружением, предобморочным состоянием, дискомфортом в груди, одышкой или обмороком. Самый опасный сценарий при этом ритме — не сама по себе обычная АВРТ, а фибрилляция предсердий, быстро проводящаяся по дополнительному пути с антероградным проведением: поскольку путь лишён защитного, ограничивающего частоту эффекта АВ-узла, это может привести к чрезвычайно быстрому желудочковому ответу и, в редких случаях, перейти в фибрилляцию желудочков. Наименьший интервал R-R при предвозбуждении, равный 250 мс или менее, во время индуцированной фибрилляции предсердий, либо эффективный рефрактерный период дополнительного пути 250 мс или менее, указывают на путь, способный к такому опасному проведению, и служат порогом, используемым в электрофизиологической лаборатории для стратификации риска. Без лечения частая или непрекращающаяся АВРТ может со временем также вызвать тахикардитическую кардиомиопатию.

В основе лежит тот же врождённый дополнительный путь, который рассматривается на странице WPW этого сайта; в формировании пути нет ничего специфичного именно для АВРТ, помимо того, что путь, способный проводить хотя бы в одном направлении, — это то, что замыкает круг повторного входа. Скрытый путь (проводящий исключительно ретроградно) не может вызвать предвозбуждение и даёт нормальную исходную ЭКГ, но всё же способен поддерживать ортодромную АВРТ — подробнее об этой детали формирования пути рассказано на странице WPW этого сайта.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: как правило, 150-250 уд/мин, причём в некоторых источниках указывается частота до 300 уд/мин как для ортодромной, так и для антидромной АВРТ; рассматривайте частоту как вспомогательный признак, а не как основной разграничивающий, поскольку она значительно перекрывается с АВУРТ и другими реципрокными НЖТ
• Ритм: правильный, с характерным для пароксизмальной реципрокной тахикардии внезапным началом и внезапным прекращением, а не постепенным изменением частоты
• Зубцы P: при ортодромной АВРТ обычно виден ретроградный зубец P после комплекса QRS, с интервалом RP более 70 мс — длиннее типичного интервала RP при АВУРТ, где ретроградный зубец P обычно скрыт внутри комплекса QRS или в самом его конце. При антидромной АВРТ зубец P часто трудно различим внутри широкого комплекса QRS.
• Интервал PR: не является полезным измерением во время самой тахикардии, поскольку зубец P следует за комплексом QRS, а не предшествует ему; измерять следует интервал RP
• Комплекс QRS: узкий (менее 120 мс) при ортодромной АВРТ; широкий (120 мс и более) — за счёт проведения по дополнительному пути — при антидромной АВРТ; такая картина может очень напоминать желудочковую тахикардию
• Сегмент ST: не является основным диагностическим признаком; оценивайте его на записи после восстановления ритма, а не во время тахикардии
• Зубцы T: не являются основным диагностическим признаком; ретроградный зубец P может настолько исказить начальную часть сегмента ST/зубца T, что это можно принять за изменение зубца T
• Интервал QT: не является определяющим признаком АВРТ; надёжное измерение обычно приходится откладывать до восстановления ритма
• Другие находки: альтернация комплексов QRS — изменчивость амплитуды QRS от сокращения к сокращению — может встречаться при ортодромной АВРТ, хотя не является специфичной для АВРТ в отличие от АВУРТ. Блокада ножки пучка Гиса на стороне дополнительного пути может удлинять длительность цикла тахикардии — подсказка относительно локализации пути. Если есть исходная запись на синусовом ритме, проверьте её на наличие дельта-волны: её присутствие указывает на манифестный путь (паттерн WPW); её отсутствие не исключает АВРТ, поскольку скрытый путь даёт нормальную исходную ЭКГ.

Ключевые отведения

• Сравнительная запись на синусовом ритме — это не отведение, но самое полезное из доступных дополнений. Только по записи вне эпизода АВРТ можно понять, является ли дополнительный путь манифестным (с дельта-волной) или скрытым (нормальная исходная ЭКГ), а это различие меняет то, чего следует ожидать, если ритм перейдёт в фибрилляцию предсердий.
• Отведения II и V1 — полезны для обнаружения ретроградного зубца P, следующего за комплексом QRS при ортодромной АВРТ, и для сравнения его времени появления и морфологии с теми же отведениями на синусовом ритме.
• Отведения V1-V3 — где полярность дельта-волны манифестного пути наиболее информативна для оценки лево- или правосторонней локализации пути по исходной записи, та же традиция, что используется на странице WPW этого сайта.

Это состояние не является отведение-независимым: и ретроградный зубец P, и любая исходная дельта-волна несут диагностически значимую, привязанную к конкретным отведениям информацию.

Дифференциальная диагностика

• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — исходный субстрат на ЭКГ (короткий интервал PR, дельта-волна) вместе с документированной симптомной тахиаритмией; АВРТ — это сама тахиаритмия. Во время ортодромной АВРТ дельта-волна исчезает, поэтому паттерн WPW виден только на исходной записи между эпизодами, а скрытый дополнительный путь может давать АВРТ при исходной ЭКГ, на которой паттерн WPW не проявляется никогда.
• Наджелудочковая тахикардия — широкая собирательная категория для любой правильной тахикардии, возникающей выше желудочков; АВРТ — один из реципрокных механизмов внутри этого собирательного термина. Признак, отличающий её от другого распространённого реципрокного члена этой группы, АВУРТ, — интервал RP: более 70 мс с видимым ретроградным зубцом P после комплекса QRS при АВРТ против обычно скрытого внутри или в конце комплекса QRS ретроградного зубца P при типичной АВУРТ.
• Желудочковое предвозбуждение — эта метка датасета обозначает изолированный паттерн «короткий интервал PR плюс дельта-волна» на ЭКГ покоя без указания на какую-либо тахиаритмию; манифестный дополнительный путь даёт этот паттерн в покое, а АВРТ — это эпизод реципрокной тахикардии, который тот же путь способен впоследствии вызвать.
• Укороченный интервал PR — короткий интервал PR без дельта-волны и без уширения комплекса QRS, отражающий ускоренное проведение через АВ-узел, а не желудочковое предвозбуждение; истинно предвозбуждённая исходная запись (короткий PR плюс замедленный, смазанный подъём начала QRS) указывает на манифестный путь, способный давать АВРТ, а не на эту метку.
• Желудочковая тахикардия — наиболее значимый пункт дифференциальной диагностики, когда АВРТ антидромная, поскольку широкая правильная тахикардия может выглядеть почти так же, как ЖТ. АВ-диссоциация, захваченные комплексы, сливные комплексы и QRS шире 160 мс — всё это говорит в пользу ЖТ, а не антидромной АВРТ; тахикардию с широкими комплексами неясного происхождения ведут как желудочковую, пока не доказано обратное.

Краткие рекомендации по лечению

Убедитесь в правильности наложения электродов и, по возможности, зарегистрируйте полную ЭКГ в 12 отведениях во время тахикардии и ещё одну после восстановления ритма — именно эта пара записей позволяет врачу измерить интервал RP, сравнить с исходной записью на синусовом ритме на предмет дельта-волны и подтвердить, какой механизм лежал в основе ритма. В первую очередь оцените гемодинамическую стабильность, поскольку именно она, а не сама частота, определяет тактику лечения.

При стабильной ортодромной АВРТ с узким комплексом QRS: сначала вагусные пробы, затем аденозин, который, по данным StatPearls, эффективен примерно в 91% случаев для купирования пароксизмальной НЖТ; далее, при необходимости, блокаторы кальциевых каналов или бета-адреноблокаторы.

Исключение при предвозбуждении. При широкой неправильной тахикардии, соответствующей фибрилляции предсердий, проводящейся по дополнительному пути, либо при подозрении на антидромную АВРТ, препараты, блокирующие АВ-узел, — аденозин, дигоксин, бета-адреноблокаторы, дилтиазем, верапамил и амиодарон, — не рекомендованы и потенциально опасны (класс III), поскольку блокада АВ-узла может направить больше проведения через дополнительный путь и создаёт риск чрезвычайно высокой частоты сокращений желудочков. Прокаинамид в этой ситуации обычно является препаратом первой линии. При нестабильности пациента при любой из форм методом лечения служит синхронизированная кардиоверсия; действуйте немедленно и сообщите врачу.

При подтверждённой симптомной АВРТ катетерная аблация дополнительного пути является методом выбора (класс I) с окончательным эффектом, с эффективностью, обычно превышающей 90% (в отдельных исследованиях сообщается о примерно 85-95% при первой процедуре, приближаясь к 99% при повторном вмешательстве после рецидива) и низкой частотой осложнений, хотя септальные пути технически сложнее для аблации и характеризуются более высокой частотой рецидивов, чем пути других локализаций. Аблацию всё чаще рассматривают даже у тщательно стратифицированных по риску бессимптомных пациентов с манифестным путём, особенно у спортсменов, занимающихся соревновательным спортом.