Klinischer Überblick

Die atrioventrikuläre Reentrytachykardie (AVRT) ist eine schnelle, regelmäßige Herzrhythmusstörung, die durch einen Reentry-Kreislauf entsteht, der eine akzessorische Leitungsbahn — einen zusätzlichen Muskelstrang, der Vorhof und Kammer außerhalb des AV-Knotens verbindet — als einen Schenkel des Kreises nutzt und den AV-Knoten/das His-Purkinje-System als den anderen. Die AVRT ist die Tachykardie selbst, nicht dasselbe wie ihre beiden engsten Nachbarn auf dieser Seite. Das Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) beschreibt das Substrat im Ruhe-EKG — das kurze PR-Intervall und die Delta-Welle, die auf einem Ausgangs-EKG sichtbar sind, zusammen mit einer dokumentierten symptomatischen Tachyarrhythmie; die AVRT ist die Arrhythmie, die dieses Substrat erzeugt, und sie kann ebenso gut bei einer verborgenen akzessorischen Leitungsbahn auftreten, die nur retrograd leitet und nie eine Delta-Welle zeigt, sodass das Ausgangs-EKG des Patienten zwischen AVRT-Episoden vollkommen unauffällig sein kann. Und „supraventrikuläre Tachykardie“ (SVT) ist der breite Oberbegriff für jede regelmäßige Tachykardie, die oberhalb der Ventrikel entsteht; die AVRT ist ein spezifischer Reentry-Mechanismus innerhalb dieses Oberbegriffs, neben der atrioventrikulären Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) und anderen — sie ist eine Art, kein Synonym für die Gattung.

Es gibt zwei Erregungsleitungsmuster, die davon bestimmt werden, welchen Schenkel des Kreislaufs der Impuls zuerst durchläuft. Die orthodrome AVRT, etwa 80-87 % der Fälle, leitet antegrad über den AV-Knoten und das His-Purkinje-System und retrograd über die akzessorische Bahn zurück, wodurch eine Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex entsteht. Die antidrome AVRT, etwa 5-10 % der Fälle, durchläuft den Kreislauf in umgekehrter Richtung — antegrad über die akzessorische Bahn und retrograd über den AV-Knoten — und erzeugt einen breiten, präexzitierten QRS-Komplex, der einer ventrikulären Tachykardie sehr ähnlich sehen kann. Eine zeitlich passend einfallende atriale oder ventrikuläre Extrasystole, die eintrifft, während sich ein Schenkel bereits erholt hat und der andere noch nicht, ist es, was den Kreislauf typischerweise auslöst.

Die AVRT ist die häufigste Arrhythmie bei Patienten, die sich mit Tachykardie und einem manifesten WPW-Muster vorstellen, und sie ist die häufigste bei Säuglingen und Kindern diagnostizierte SVT-Form, mit der höchsten Inzidenz im ersten Lebensjahr; etwa 90 % der Fälle bei Säuglingen bilden sich bis zum Alter von 12 Monaten spontan zurück, wobei etwa 30 % davon zwischen dem 6. und 9. Lebensjahr rezidivieren. Bei Erwachsenen ist sie insgesamt die vierthäufigste SVT-Form — nach Vorhofflimmern, Vorhofflattern und AVNRT —, macht aber speziell etwa 20-30 % der reentry-bedingten SVT bei Erwachsenen aus, was sie zum zweithäufigsten Reentry-Mechanismus nach der AVNRT macht. Mehrere akzessorische Leitungsbahnen kommen bei 4-10 % der Patienten vor, häufiger bei jenen mit Ebstein-Anomalie der Trikuspidalklappe.

Die meisten Episoden werden hämodynamisch toleriert und verursachen Palpitationen mit plötzlichem Beginn und plötzlichem Ende, manchmal mit Schwindel, Benommenheit, Thoraxbeschwerden, Atemnot oder Synkope. Das gefährlichste Szenario bei diesem Rhythmus ist nicht die gewöhnliche AVRT selbst, sondern Vorhofflimmern, das rasch über eine antegrad leitende akzessorische Bahn übergeleitet wird: Da der Bahn der schützende, frequenzbegrenzende Effekt des AV-Knotens fehlt, kann dies eine extrem schnelle Kammerantwort verursachen und selten zu Kammerflimmern degenerieren. Ein kürzestes präexzitiertes R-R-Intervall von 250 ms oder weniger während eines induzierten Vorhofflimmerns oder eine effektive Refraktärzeit der akzessorischen Bahn von 250 ms oder weniger kennzeichnet eine zu dieser gefährlichen Überleitung fähige Bahn und ist der im Elektrophysiologie-Labor verwendete Schwellenwert zur Risikostratifizierung. Unbehandelt kann eine häufige oder unaufhörliche AVRT im Laufe der Zeit auch eine tachykardieinduzierte Kardiomyopathie verursachen.

Das zugrunde liegende Substrat ist dieselbe angeborene akzessorische Leitungsbahn, die auf der WPW-Seite dieser Website besprochen wird; an der Bahnbildung ist nichts spezifisch für die AVRT, abgesehen davon, dass eine in mindestens eine Richtung leitfähige Bahn das ist, was den Reentry-Kreislauf schließt. Eine verborgene Bahn (nur retrograde Leitung) kann keine Präexzitation verursachen und ergibt ein unauffälliges Ausgangs-EKG, kann aber dennoch eine orthodrome AVRT aufrechterhalten — dieses Detail der Bahnbildung wird auf der WPW-Seite dieser Website ausführlicher behandelt.

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: typischerweise 150-250/min, wobei einzelne Quellen für orthodrome wie antidrome AVRT auch Werte bis 300/min angeben; die Frequenz ist als unterstützender Hinweis zu werten, nicht als primäres Unterscheidungskriterium, da sie sich mit der AVNRT und anderen Reentry-SVT stark überlappt
• Rhythmus: regelmäßig, mit der für paroxysmale Reentry-Tachykardien charakteristischen abrupten Beginn- und Endsignatur, statt eines allmählichen Frequenzwechsels
• P-Wellen: bei der orthodromen AVRT ist meist eine retrograde P-Welle nach dem QRS-Komplex sichtbar, mit einem RP-Intervall über 70 ms — länger als das für die AVNRT typische RP-Intervall, bei der die retrograde P-Welle meist im oder am Ende des QRS-Komplexes verborgen ist. Bei der antidromen AVRT ist die P-Welle innerhalb des breiten QRS-Komplexes oft schwer zu erkennen.
• PR-Intervall: während der Tachykardie selbst nicht die aussagekräftige Messgröße, da die P-Welle dem QRS-Komplex folgt statt ihm vorauszugehen; zu messen ist stattdessen das RP-Intervall
• QRS-Komplex: schmal (unter 120 ms) bei der orthodromen AVRT; breit (120 ms oder mehr), durch Leitung über die akzessorische Bahn, bei der antidromen AVRT — ein Muster, das einer ventrikulären Tachykardie sehr ähnlich sehen kann
• ST-Strecke: kein primäres diagnostisches Merkmal; an einem Aufzeichnung nach Konversion beurteilen, nicht während der Tachykardie
• T-Wellen: kein primäres diagnostisches Merkmal; die retrograde P-Welle kann den frühen ST-Strecken-/T-Wellen-Bereich so weit verformen, dass sie mit einer T-Wellen-Veränderung verwechselt werden kann
• QT-Intervall: kein definierendes Merkmal der AVRT; eine verlässliche Messung muss in der Regel bis nach der Konversion warten
• Weitere Befunde: Ein QRS-Alternans — eine von Schlag zu Schlag wechselnde QRS-Amplitude — kann bei der orthodromen AVRT auftreten, ist aber nicht spezifisch für die AVRT gegenüber der AVNRT. Ein Schenkelblock ipsilateral zur akzessorischen Bahn kann die Zykluslänge der Tachykardie verlängern — ein Hinweis auf die Lokalisation der Bahn. Liegt ein Ausgangs-EKG im Sinusrhythmus vor, ist dieses auf eine Delta-Welle zu prüfen: Ihr Vorhandensein weist auf eine manifeste Bahn (WPW-Muster) hin; ihr Fehlen schließt eine AVRT nicht aus, da eine verborgene Bahn ein unauffälliges Ausgangs-EKG ergibt.

Wichtige Ableitungen

• Ein Vergleichs-EKG im Sinusrhythmus — keine Ableitung, aber die nützlichste verfügbare Ergänzung. Ob die akzessorische Bahn manifest (Delta-Welle vorhanden) oder verborgen (unauffälliges Ausgangs-EKG) ist, lässt sich nur anhand eines Aufzeichnungs außerhalb der AVRT-Episode feststellen, und diese Unterscheidung ändert, was bei einem Übergang des Rhythmus in Vorhofflimmern zu erwarten ist.
• Ableitungen II und V1 — nützlich, um die retrograde P-Welle zu erkennen, die bei der orthodromen AVRT dem QRS-Komplex folgt, und ihren zeitlichen Bezug sowie ihre Morphologie mit denselben Ableitungen im Sinusrhythmus zu vergleichen.
• Ableitungen V1-V3 — wo die Polarität der Delta-Welle einer manifesten Bahn am aussagekräftigsten ist, um eine links- oder rechtsseitige Bahnlokalisation im Ausgangs-EKG zu beurteilen, dieselbe Konvention, die auf der WPW-Seite dieser Website verwendet wird.

Dieser Befund ist nicht ableitungsunabhängig: Sowohl die retrograde P-Welle als auch eine etwaige Ausgangs-Delta-Welle tragen ein ableitungsspezifisches diagnostisches Gewicht.

Differenzialdiagnose

• Wolff-Parkinson-White-Syndrom – das Substrat im Ausgangs-EKG (kurzes PR-Intervall, Delta-Welle) zusammen mit einer dokumentierten symptomatischen Tachyarrhythmie; die AVRT ist die Tachyarrhythmie selbst. Während der orthodromen AVRT verschwindet die Delta-Welle, sodass das WPW-Muster nur auf einem Ausgangs-EKG zwischen den Episoden sichtbar ist, und eine verborgene akzessorische Bahn kann eine AVRT mit einem Ausgangs-EKG erzeugen, das nie ein WPW-Muster zeigt.
• Supraventrikuläre Tachykardie – die breite Oberbegriff-Kategorie für jede regelmäßige Tachykardie, die oberhalb der Ventrikel entsteht; die AVRT ist ein Reentry-Mechanismus innerhalb dieses Oberbegriffs. Das Unterscheidungsmerkmal gegenüber dem anderen häufigen Reentry-Mitglied des Oberbegriffs, der AVNRT, ist das RP-Intervall: über 70 ms mit sichtbarer retrograder P-Welle nach dem QRS-Komplex bei der AVRT, gegenüber einer meist im oder am Ende des QRS-Komplexes verborgenen retrograden P-Welle bei der typischen AVNRT.
• Ventrikuläre Präexzitation – diese Datensatzbezeichnung markiert lediglich das isolierte Muster aus kurzem PR-Intervall plus Delta-Welle in einem Ruhe-EKG, ohne Bezug auf eine Tachyarrhythmie; eine manifeste akzessorische Bahn erzeugt dieses Muster im Ausgangszustand, und die AVRT ist die Reentry-Tachykardie-Episode, die dieselbe Bahn hervorbringen kann.
• Verkürztes PR-Intervall – ein kurzes PR-Intervall ohne Delta-Welle oder QRS-Verbreiterung, das eine beschleunigte AV-Knoten-Leitung widerspiegelt und keine ventrikuläre Präexzitation; ein tatsächlich präexzitiertes Ausgangs-EKG (kurzes PR-Intervall plus ein langsam ansteigender, verschmierter QRS-Beginn) weist auf eine manifeste, zu AVRT fähige Bahn hin, nicht auf diese Bezeichnung.
• Ventrikuläre Tachykardie – die wichtigste Differenzialdiagnose, wenn die AVRT antidrom verläuft, da eine breite, regelmäßige Tachykardie einer VT sehr ähnlich sehen kann. AV-Dissoziation, Capture-Schläge, Fusionsschläge und ein QRS-Komplex breiter als 160 ms sprechen alle für eine VT gegenüber der antidromen AVRT; eine Breitkomplextachykardie unklaren Ursprungs wird bis zum Beweis des Gegenteils als VT behandelt.

Behandlungsübersicht

Die Elektrodenplatzierung überprüfen und, wenn möglich, während der Tachykardie ein vollständiges 12-Kanal-EKG aufzeichnen sowie ein weiteres nach der Konversion — erst dieses Paar aus Aufzeichnungs erlaubt es, das RP-Intervall zu messen, es mit einem Ausgangs-EKG im Sinusrhythmus auf eine Delta-Welle hin zu vergleichen und den zugrunde liegenden Mechanismus zu bestätigen. Zuerst die hämodynamische Stabilität beurteilen, da sie und nicht die Frequenz selbst über den weiteren Behandlungsweg entscheidet.

Bei stabiler, schmalkomplexiger (orthodromer) AVRT: zuerst vagale Manöver, dann Adenosin, das laut StatPearls bei etwa 91 % zur Terminierung einer paroxysmalen SVT wirksam ist; anschließend bei Bedarf Kalziumkanalblocker oder Betablocker.

Die Ausnahme bei Präexzitation. Bei einer breiten, unregelmäßigen Tachykardie, die zu über eine akzessorische Bahn geleitetem Vorhofflimmern passt, oder bei Verdacht auf antidrome AVRT werden AV-Knoten-blockierende Substanzen — Adenosin, Digoxin, Betablocker, Diltiazem, Verapamil und Amiodaron — nicht empfohlen und sind potenziell schädlich (Klasse III), da eine Blockade des AV-Knotens mehr Erregungsleitung über die akzessorische Bahn erzwingen kann und das Risiko einer extrem schnellen Kammerfrequenz birgt. Procainamid ist in dieser Situation typischerweise das Antiarrhythmikum der ersten Wahl. Bei einem instabilen Patienten in beiden Formen ist die synchronisierte Kardioversion die Behandlung; sofort eskalieren und den behandelnden Arzt informieren.

Bei bestätigter, symptomatischer AVRT ist die Katheterablation der akzessorischen Bahn die definitive Behandlung mit Klasse-I-Empfehlung, mit Erfolgsraten, die allgemein über 90 % angegeben werden (einzelne Studien berichten anfänglich etwa 85-95 %, bei einem bei Rezidiv notwendigen zweiten Eingriff nähern sich die Werte 99 % an), sowie niedrigen Komplikationsraten, wobei septale Bahnen technisch anspruchsvoller sind und eine höhere Rezidivrate aufweisen als Bahnen an anderen Lokalisationen. Eine Ablation wird zunehmend auch bei sorgfältig risikostratifizierten asymptomatischen Patienten mit manifester Bahn in Betracht gezogen, insbesondere bei Leistungssportlern.