Visão clínica geral

A taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) é um ritmo cardíaco rápido e regular produzido por um circuito de reentrada que utiliza uma via acessória — um filete adicional de músculo que conecta o átrio e o ventrículo fora do nó AV — como um dos ramos do circuito, e o nó AV/sistema His-Purkinje como o outro. A TRAV é a própria taquicardia, não é a mesma coisa que seus dois vizinhos mais próximos neste site. A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) descreve o substrato do ECG basal — o intervalo PR curto e a onda delta visíveis em um traçado de repouso, associados a uma taquiarritmia sintomática documentada; a TRAV é a arritmia que esse substrato produz, e ela pode ocorrer igualmente com uma via acessória oculta, que conduz apenas em sentido retrógrado e nunca mostra onda delta, de modo que o ECG basal do paciente pode ser completamente normal entre os episódios de TRAV. E “taquicardia supraventricular” (SVT/TSV) é o termo abrangente para qualquer taquicardia regular originada acima dos ventrículos; a TRAV é um mecanismo reentrante específico dentro desse termo abrangente, ao lado da taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (AVNRT) e de outros — é uma espécie, não um sinônimo do gênero.

Existem dois padrões de condução, definidos por qual ramo o impulso percorre primeiro. A TRAV ortodrômica, cerca de 80% a 87% dos casos, conduz de forma anterógrada pelo nó AV e pelo sistema His-Purkinje e retrógrada de volta pela via acessória, produzindo uma taquicardia de QRS estreito. A TRAV antidrômica, cerca de 5% a 10% dos casos, percorre o circuito no sentido inverso — anterógrado pela via acessória e retrógrado pelo nó AV —, produzindo um QRS largo e pré-excitado que pode imitar de perto uma taquicardia ventricular. Uma extrassístole atrial ou ventricular que chega no momento certo, quando um dos ramos já recuperou a excitabilidade e o outro ainda não, é o que costuma iniciar o circuito.

A TRAV é a arritmia mais comum em pacientes que se apresentam com taquicardia e um padrão de WPW manifesto, e é o tipo de TSV mais comum diagnosticado em lactentes e crianças, com a maior incidência no primeiro ano de vida; cerca de 90% dos casos em lactentes se resolvem espontaneamente até os 12 meses de idade, embora cerca de 30% desses casos recorra entre os 6 e os 9 anos. Em adultos, é o quarto tipo de TSV mais comum no geral — atrás da fibrilação atrial, do flutter atrial e da AVNRT —, mas responde por cerca de 20% a 30% das TSV reentrantes do adulto especificamente, o que a torna o segundo mecanismo reentrante mais comum depois da AVNRT. Vias acessórias múltiplas ocorrem em 4% a 10% dos pacientes, mais frequentemente naqueles com anomalia de Ebstein da valva tricúspide.

A maioria dos episódios é tolerada hemodinamicamente, produzindo palpitações de início e término súbitos, às vezes com tontura, atordoamento, desconforto torácico, dispneia ou síncope. O cenário mais perigoso deste ritmo não é a TRAV comum em si, mas a fibrilação atrial conduzida rapidamente por uma via acessória com condução anterógrada: como a via não tem o efeito protetor de limitação de frequência do nó AV, isso pode produzir uma resposta ventricular extremamente rápida e, raramente, degenerar em fibrilação ventricular. Um intervalo R-R pré-excitado mais curto igual ou inferior a 250 ms durante fibrilação atrial induzida, ou um período refratário efetivo da via acessória igual ou inferior a 250 ms, sinaliza uma via capaz dessa condução perigosa e é o limiar usado no laboratório de eletrofisiologia para estratificação de risco. Sem tratamento, uma TRAV frequente ou incessante também pode causar cardiomiopatia induzida por taquicardia ao longo do tempo.

O substrato subjacente é a mesma via acessória congênita discutida na página da WPW deste site; nada na formação da via é específico da TRAV, além do fato de que uma via capaz de conduzir em ao menos uma direção é o que completa o circuito de reentrada. Uma via oculta (condução exclusivamente retrógrada) não pode causar pré-excitação e produz um ECG basal normal, mas ainda assim pode sustentar uma TRAV ortodrômica — a página da WPW deste site trata esse detalhe da formação da via com mais profundidade.

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: tipicamente 150-250 bpm, com algumas fontes relatando até 300 bpm tanto na TRAV ortodrômica quanto na antidrômica; trate a frequência como evidência de apoio, não como o principal elemento discriminador, já que ela se sobrepõe bastante à da AVNRT e de outras TSV reentrantes
• Ritmo: regular, com a assinatura paroxística reentrante de início e término abruptos, em vez de uma mudança gradual de frequência
• Ondas P: na TRAV ortodrômica, geralmente é visível uma onda P retrógrada após o QRS, com um intervalo RP maior que 70 ms — mais longo que o intervalo RP típico da AVNRT, no qual a onda P retrógrada costuma estar oculta dentro ou bem no final do QRS. Na TRAV antidrômica, a onda P costuma ser difícil de identificar dentro do QRS largo.
• Intervalo PR: não é a medida útil durante a própria taquicardia, já que a onda P segue o QRS em vez de precedê-lo; o intervalo RP é o que deve ser medido
• Complexo QRS: estreito (abaixo de 120 ms) na TRAV ortodrômica; largo (120 ms ou mais), por condução através da via acessória, na TRAV antidrômica — um padrão que pode se assemelhar muito a uma taquicardia ventricular
• Segmento ST: não é uma característica diagnóstica primária; avalie-o em um traçado pós-conversão, e não durante a taquicardia
• Ondas T: não é uma característica diagnóstica primária; a onda P retrógrada pode distorcer o início do segmento ST/onda T o suficiente para ser confundida com uma alteração da onda T
• Intervalo QT: não é uma característica definidora da TRAV; uma medida confiável geralmente precisa aguardar a conversão
• Outros achados: a alternância do QRS — uma variação batimento a batimento na amplitude do QRS — pode ocorrer na TRAV ortodrômica, embora não seja específica da TRAV em relação à AVNRT. Um bloqueio de ramo ipsilateral à via acessória pode alongar o comprimento de ciclo da taquicardia, uma pista sobre a localização da via. Quando existe um traçado basal em ritmo sinusal, verifique nele a presença de onda delta: sua presença identifica uma via manifesta (padrão de WPW); sua ausência não exclui a TRAV, já que uma via oculta produz um ECG basal normal.

Derivações-chave

• Um traçado comparativo em ritmo sinusal — não é uma derivação, mas é o adjunto mais útil disponível. Se a via acessória é manifesta (com onda delta) ou oculta (ECG basal normal) só pode ser determinado a partir de um traçado fora do episódio de TRAV, e essa distinção muda o que se deve esperar caso o ritmo degenere em fibrilação atrial.
• Derivações II e V1 — úteis para identificar a onda P retrógrada que segue o QRS na TRAV ortodrômica e comparar seu momento de aparecimento e morfologia com as mesmas derivações em ritmo sinusal.
• Derivações V1-V3 — onde a polaridade da onda delta de uma via manifesta é mais informativa para avaliar a localização esquerda versus direita da via no traçado basal, a mesma convenção usada na página da WPW deste site.

Esta condição não é indiferente à derivação: tanto a onda P retrógrada quanto qualquer onda delta basal carregam peso diagnóstico específico por derivação.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White — o substrato do ECG basal (intervalo PR curto, onda delta) associado a uma taquiarritmia sintomática documentada; a TRAV é a própria taquiarritmia. Durante a TRAV ortodrômica a onda delta desaparece, de modo que o padrão de WPW só é visível em um traçado basal entre episódios, e uma via acessória oculta pode produzir TRAV com um ECG basal que nunca mostra um padrão de WPW.
• Taquicardia supraventricular — a categoria abrangente para qualquer taquicardia regular originada acima dos ventrículos; a TRAV é um mecanismo reentrante dentro desse termo abrangente. A pista que a separa do outro membro reentrante comum do termo abrangente, a AVNRT, é o intervalo RP: maior que 70 ms com onda P retrógrada visível após o QRS na TRAV, contra uma onda P retrógrada geralmente oculta dentro ou no final do QRS na AVNRT típica.
• Pré-excitação ventricular — esta etiqueta do conjunto de dados marca o padrão isolado de intervalo PR curto mais onda delta em um ECG de repouso, sem referência a qualquer taquiarritmia; uma via acessória manifesta produz esse padrão em condições basais, e a TRAV é o episódio de taquicardia reentrante que essa mesma via pode vir a produzir.
• Intervalo PR encurtado — um intervalo PR curto sem onda delta ou alargamento do QRS, refletindo uma condução acelerada pelo nó AV, e não uma pré-excitação ventricular; um traçado basal genuinamente pré-excitado (PR curto mais um empastamento de ascensão lenta no QRS) aponta para uma via manifesta capaz de TRAV, e não para esta etiqueta.
• Taquicardia Ventricular — o diagnóstico diferencial mais importante quando a TRAV é antidrômica, já que uma taquicardia larga e regular pode se parecer muito com uma TV. Dissociação AV, batimentos de captura, batimentos de fusão e um QRS maior que 160 ms favorecem todos a TV em vez da TRAV antidrômica; uma taquicardia de complexo largo de origem incerta é tratada como TV até prova em contrário.

Resumo do tratamento

Confirme o posicionamento dos eletrodos e, se possível, registre um traçado de 12 derivações completo durante a taquicardia e outro após a conversão — o par de traçados é o que permite ao médico medir o intervalo RP, comparar com um traçado basal em ritmo sinusal em busca de onda delta e confirmar qual mecanismo produziu o ritmo. Avalie primeiro a estabilidade hemodinâmica, já que é ela, e não a frequência em si, que determina a conduta.

Para uma TRAV ortodrômica estável, de QRS estreito: manobras vagais primeiro, depois adenosina, que segundo o StatPearls é cerca de 91% eficaz para terminar uma TSV paroxística; bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores em seguida, se necessário.

A exceção da pré-excitação. Diante de uma taquicardia larga e irregular compatível com fibrilação atrial conduzida por uma via acessória, ou de suspeita de TRAV antidrômica, os agentes bloqueadores do nó AV — adenosina, digoxina, betabloqueadores, diltiazem, verapamil e amiodarona — não são recomendados e são potencialmente prejudiciais (Classe III), já que bloquear o nó AV pode direcionar mais condução pela via acessória e arrisca uma frequência ventricular extremamente rápida. A procainamida é o antiarrítmico de primeira linha típico nesse cenário. Diante de um paciente instável em qualquer uma das formas, a cardioversão sincronizada é o tratamento; escale imediatamente e notifique o médico assistente.

Para uma TRAV sintomática confirmada, a ablação por cateter da via acessória é o tratamento definitivo, com recomendação Classe I, com taxas de sucesso geralmente citadas acima de 90% (estudos individuais relatam cerca de 85% a 95% inicialmente, aproximando-se de 99% quando é necessário um segundo procedimento após uma recorrência) e taxas de complicação baixas, embora vias septais sejam tecnicamente mais desafiadoras e apresentem uma taxa de recorrência maior do que outras localizações. A ablação é cada vez mais considerada até mesmo em pacientes assintomáticos cuidadosamente estratificados por risco com uma via manifesta, sobretudo atletas de competição.