Клинический обзор

Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени — это форма АВ-блокады, при которой часть предсердных импульсов, но не все, не достигает желудочков, поэтому на плёнке одна или несколько зубцов P не сопровождаются комплексом QRS — в отличие от блокады I степени, где каждый импульс по-прежнему проводится, и от блокады III степени, где не проводится ни один (Ahmed et al., StatPearls, Atrioventricular Block, 2024; Mangi et al., StatPearls, Second-Degree Atrioventricular Block, 2023). В этом датасете блокада II степени фиксируется под двумя разными метками: специфически Венкебах/Мобитц I находка (2AVB1) и эта общая метка «2 Degree Atrioventricular Block» (2AVB). Обе метки присваиваются независимо друг от друга — ни одна запись с этой общей меткой не несёт также метку 2AVB1, — поэтому фрагмент, отнесённый к этой метке, представляет собой блокаду II степени, которую датасет не идентифицировал как паттерн Венкебах/Мобитц I, а не подтверждённый механизм сам по себе. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: датасет не документирует критерий, по которому запись относилась к этой общей метке, а не к 2AVB1, поэтому эту метку не следует читать как утверждение именно о механизме Мобитц II, хотя на практике эти два понятия часто путают.]

С точки зрения механизма блокада II степени возникает по одному из двух различных механизмов, определяющих, в какой именно точке проводящей системы происходит сбой. Мобитц I (Венкебах) — это прогрессивное, от сокращения к сокращению, удлинение интервала PR, заканчивающееся одной непроведённой P-волной, почти всегда из-за обратимой, функциональной задержки в самом АВ-узле. Мобитц II — это фиксированный отказ проведения по типу «всё или ничего»: интервал PR остаётся постоянным на сокращениях непосредственно до и после выпавшего сокращения, — и он «неизменно» располагается ниже, в системе Гиса-Пуркинье (Barold и Herweg, Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2024; Ahmed et al., StatPearls, 2024). Чтобы различить их по плёнке, необходимо видеть интервал PR как минимум на двух последовательно проведённых сокращениях вокруг выпавшего сокращения; один только фиксированный коэффициент проведения 2:1 нельзя однозначно отнести ни к одному из механизмов — различие, которое, как отмечает литература, «широко и ошибочно» смешивается на практике (Barold и Herweg, 2024).

Клиническая значимость целиком зависит от того, какой механизм присутствует на самом деле, а именно это общая метка «второй степени» и оставляет неопределённым. Мобитц I обычно хорошо переносится и несёт низкий риск прогрессирования до полной блокады сердца; фрагмент, который в итоге оказывается Мобитц II, напротив, отражает структурное поражение системы Гиса-Пуркинье, несёт существенно более высокий риск внезапного прогрессирования до полной блокады сердца или асистолии и после подтверждения расценивается как показание к кардиостимулятору независимо от симптомов (Barold и Herweg, 2024; Merck Manual Professional Edition, Atrioventricular Block, 2024). Блокада высокой степени в рамках второй степени — две или более последовательно непроведённые P-волны — несёт сопоставимо высокий риск и может возникать по любому из двух механизмов, что отчасти объясняет, почему её ведут с той же срочностью, что и подтверждённый Мобитц II (LITFL, AV Block: 2nd Degree, High-Grade AV Block, 2024).

Симптомы соответствуют скорее лежащему в основе механизму и частоте желудочковых сокращений, чем самой метке «второй степени». Мобитц I часто протекает бессимптомно и выявляется случайно на рутинной плёнке. Мобитц II и блокада высокой степени чаще вызывают одышку, головокружение, предобморочные состояния или обмороки, а некоторые пациенты сразу поступают с внезапной остановкой сердца — из-за механизма, который отказывает полностью, а не просто замедляется (Ahmed et al., StatPearls, 2024; Cleveland Clinic, Heart Block, 2024).

Частые причины охватывают оба механизма и повторяют то же разделение на узловой и подузловой уровень, описанное выше: узловая блокада (паттерн Мобитц I) чаще связана с обратимой, функциональной причиной, такой как повышенный тонус блуждающего нерва или препарат, блокирующий АВ-узел (бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон), тогда как подузловая блокада (паттерн Мобитц II) чаще отражает структурную, дегенеративную причину, такую как возрастной фиброз системы Гиса-Пуркинье, ишемическую болезнь сердца или инфильтративное заболевание, например сердечный саркоидоз (Ahmed et al., StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). Возрастной фиброз называют самой частой причиной АВ-блокады в целом — примерно в 40% случаев, за ней следует ишемическая болезнь сердца — примерно в 20% случаев (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: предсердная частота обычно нормальная, задаётся синусовым узлом; желудочковая частота снижена пропорционально тому, сколько P-волн не проводится
• Ритм: нерегулярный, если только коэффициент проведения не фиксирован (устойчивый паттерн 2:1 или 3:1 даёт регулярный, хотя и медленный, желудочковый ритм); P-волн на плёнке больше, чем комплексов QRS
• Зубцы P: нормальная морфология; одна или несколько P-волн в каждом цикле не сопровождаются комплексом QRS
• Интервал PR: именно эта характеристика фактически отличает Мобитц I от Мобитц II — прогрессивное удлинение от сокращения к сокращению перед выпавшей P-волной указывает на Венкебах (в этом датасете фиксируется отдельно как 2AVB1); постоянство на сокращениях до и после выпавшего сокращения указывает на Мобитц II — но для подтверждения любого из вариантов нужно видеть как минимум два последовательно проведённых сокращения вокруг выпадения, чего один лишь фиксированный коэффициент 2:1 не даёт (Barold и Herweg, 2024)
• Комплекс QRS: чаще узкий при узловой блокаде (тип Мобитц I); расширен примерно в трёх четвертях подтверждённых случаев Мобитц II, что отражает более дистальную, подузловую локализацию блокады (LITFL, AV Block: 2nd Degree, Mobitz II (Hay Block), 2026)
• Сегмент ST: не является первичным диагностическим признаком самой блокады; в норме, если нет сопутствующего состояния
• Зубцы T: не являются первичным диагностическим признаком самой блокады; в норме, если нет сопутствующего состояния
• Интервал QT: не является первичным диагностическим признаком этой находки
• Прочие находки: P-волна, появляющаяся преждевременно, раньше ожидаемой следующей синусовой P-волны, и не сопровождающаяся QRS, соответствует непроведённому предсердному экстрасистолическому сокращению, а не истинной АВ-блокаде, и её легко спутать с выпавшим сокращением при беглом чтении плёнки (Barold и Herweg, 2024)

Ключевые отведения

• Отведение II — Обычно самое понятное отдельное отведение для отслеживания последовательных P-волн по всей плёнке и определения того, какие из них не приводят к следующему QRS.
• Отведение V1 — Второй, независимый взгляд на форму и время появления P-волны, полезный для подтверждения паттерна, увиденного в отведении II, когда P-волна мала или частично скрыта в предшествующем зубце T.

Дифференциальная диагностика

• Атриовентрикулярная блокада I степени — каждый импульс по-прежнему проводится, только с фиксированным, удлинённым интервалом PR; ни одна P-волна при блокаде I степени никогда не остаётся без последующего комплекса QRS.
• Атриовентрикулярная блокада II степени (тип 1) — форма Венкебах/Мобитц I в частности: интервал PR заметно удлиняется от сокращения к сокращению на протяжении как минимум двух проведённых сокращений перед выпадением — признак, который эта общая метка никак не подтверждает.
• Атриовентрикулярная блокада III степени — ни одна P-волна никогда не проводится, а предсердия и желудочки сокращаются полностью раздельно и независимо друг от друга; при блокаде II степени часть P-волн всё же проходит.
• Предсердные экстрасистолы — преждевременная P-волна, не проводящаяся из-за того, что АВ-узел всё ещё рефрактерен после предыдущего сокращения, может выглядеть как выпавшее сокращение, но её раннее появление и типичная компенсаторная пауза отличают её от по-настоящему заблокированной, вовремя появившейся синусовой P-волны.

Краткие рекомендации по лечению

Поскольку эта метка не уточняет, какой именно механизм второй степени присутствует, начните с измерения плёнки, а не с действий по одной лишь метке: проверьте, заметно ли удлиняется интервал PR на протяжении как минимум двух проведённых сокращений перед выпадением (что указывает на Венкебах/Мобитц I) или остаётся ли он фиксированным до и после него (что указывает на Мобитц II), и отметьте ширину QRS и коэффициент проведения. Проверьте расположение электродов и получите более длинную запись, поскольку один лишь фиксированный коэффициент 2:1 нельзя отнести ни к одному из механизмов по единственному циклу. Соотнесите находку с жизненными показателями, симптомами и списком препаратов, особенно блокирующих АВ-узел. Паттерн, оказавшийся бессимптомным Венкебахом, обычно ведут при помощи рутинного наблюдения; незамедлительно уведомляйте врача при любом паттерне с расширенным QRS, двумя и более последовательно непроведёнными P-волнами (блокада высокой степени) или симптомной брадикардией, поскольку эти находки несут существенно более высокий риск прогрессирования до полной блокады сердца и ведутся значительно более срочно (Barold и Herweg, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024).