Klinischer Überblick

Der atrioventrikuläre (AV-) Block zweiten Grades ist eine Form des AV-Blocks, bei der einige, aber nicht alle Vorhofimpulse die Kammern nicht erreichen, sodass eine oder mehrere P-Wellen auf dem Streifen nicht von einem QRS-Komplex gefolgt werden — anders als beim Block ersten Grades, bei dem jeder Impuls weiterhin übergeleitet wird, und beim Block dritten Grades, bei dem keiner jemals übergeleitet wird (Ahmed et al., StatPearls, Atrioventricular Block, 2024; Mangi et al., StatPearls, Second-Degree Atrioventricular Block, 2023). Dieser Datensatz führt den Block zweiten Grades unter zwei getrennten Bezeichnungen: einem speziell dem Wenckebach-/Mobitz-I-Muster entsprechenden Befund (2AVB1) und dieser generischen Bezeichnung „2 Degree Atrioventricular Block“ (2AVB). Beide Bezeichnungen werden unabhängig voneinander vergeben — kein Eintrag mit dieser generischen Bezeichnung trägt zusätzlich die Bezeichnung 2AVB1 —, sodass ein unter dieser Bezeichnung geführter Streifen einen Block zweiten Grades darstellt, den der Datensatz nicht als Wenckebach-/Mobitz-I-Muster identifiziert hat, und keinen für sich bestätigten Mechanismus. [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Der Datensatz dokumentiert nicht, nach welchem Kriterium ein Eintrag unter dieser generischen Bezeichnung statt unter 2AVB1 geführt wurde; diese Bezeichnung sollte daher nicht als Aussage über einen speziell vorliegenden Mobitz-II-Mechanismus gelesen werden, auch wenn beide in der Praxis häufig verwechselt werden.]

Mechanistisch betrachtet entsteht der Block zweiten Grades durch einen von zwei unterschiedlichen Mechanismen, die bestimmen, an welcher Stelle des Erregungsleitungssystems die Störung liegt. Mobitz I (Wenckebach) ist eine fortschreitende, von Schlag zu Schlag zunehmende Verlängerung des PR-Intervalls, die in einer nicht übergeleiteten P-Welle endet, fast immer durch eine reversible, funktionelle Verzögerung im AV-Knoten selbst. Mobitz II ist ein fixierter Leitungsausfall nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip — das PR-Intervall bleibt bei den Schlägen unmittelbar vor und nach dem ausgefallenen Schlag konstant — und liegt „unveränderlich“ weiter unten, im His-Purkinje-System (Barold und Herweg, Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2024; Ahmed et al., StatPearls, 2024). Um beide anhand eines Streifens zu unterscheiden, muss das PR-Intervall an mindestens zwei aufeinanderfolgend übergeleiteten Schlägen rund um den ausgefallenen Schlag erkennbar sein; ein fixiertes 2:1-Überleitungsverhältnis allein lässt sich keinem der beiden Mechanismen zuordnen — eine Unterscheidung, die in der Literatur als „weithin und fälschlich“ vermengt beschrieben wird (Barold und Herweg, 2024).

Die klinische Bedeutung hängt vollständig davon ab, welcher Mechanismus tatsächlich vorliegt — genau das, was eine bloße Bezeichnung „zweiten Grades“ offenlässt. Mobitz I wird im Allgemeinen gut toleriert und birgt ein geringes Risiko, zu einem kompletten Herzblock fortzuschreiten; ein Streifen, der sich als Mobitz II erweist, spiegelt dagegen eine strukturelle Erkrankung des His-Purkinje-Systems wider, birgt ein deutlich höheres Risiko eines plötzlichen Fortschreitens zu komplettem Herzblock oder Asystolie und gilt nach Bestätigung unabhängig von Symptomen als Schrittmacherindikation (Barold und Herweg, 2024; Merck Manual Professional Edition, Atrioventricular Block, 2024). Der hochgradige Block zweiten Grades — zwei oder mehr aufeinanderfolgende nicht übergeleitete P-Wellen — birgt ein ähnlich erhöhtes Risiko und kann durch beide Mechanismen entstehen, was mit ein Grund dafür ist, dass er mit derselben Dringlichkeit behandelt wird wie ein bestätigter Mobitz II (LITFL, AV Block: 2nd Degree, High-Grade AV Block, 2024).

Die Symptome richten sich eher nach dem zugrunde liegenden Mechanismus und der Kammerfrequenz als nach der Bezeichnung „zweiten Grades“ selbst. Mobitz I verläuft häufig asymptomatisch und wird zufällig auf einem Routinestreifen entdeckt. Mobitz II und der hochgradige Block verursachen häufiger Dyspnoe, Schwindel, Präsynkopen oder Synkopen, und manche Patienten stellen sich mit einem plötzlichen Herzstillstand vor — durch einen Mechanismus, der vollständig versagt, statt sich nur zu verlangsamen (Ahmed et al., StatPearls, 2024; Cleveland Clinic, Heart Block, 2024).

Häufige Ursachen betreffen beide Mechanismen und spiegeln dieselbe nodale versus infranodale Trennung wider, die oben beschrieben wurde: Ein nodaler Block (Mobitz-I-Muster) geht häufiger auf eine reversible, funktionelle Ursache zurück, etwa erhöhten Vagotonus oder ein AV-knotenblockierendes Medikament (Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron), während ein infranodaler Block (Mobitz-II-Muster) häufiger eine strukturelle, degenerative Ursache widerspiegelt, etwa altersbedingte Fibrose des His-Purkinje-Systems, ischämische Herzerkrankung oder eine infiltrative Erkrankung wie kardiale Sarkoidose (Ahmed et al., StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). Altersbedingte Fibrose gilt als die häufigste Ursache des AV-Blocks insgesamt, bei etwa 40 % der Fälle, gefolgt von ischämischer Herzerkrankung bei etwa 20 % (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: Vorhoffrequenz meist normal, vom Sinusknoten vorgegeben; Kammerfrequenz vermindert im Verhältnis dazu, wie viele P-Wellen nicht übergeleitet werden
• Rhythmus: unregelmäßig, sofern das Überleitungsverhältnis nicht fixiert ist (ein stabiles 2:1- oder 3:1-Muster ergibt einen regelmäßigen, wenn auch langsamen Kammerrhythmus); über den Streifen hinweg mehr P-Wellen als QRS-Komplexe
• P-Wellen: normale Morphologie; eine oder mehrere P-Wellen je Zyklus werden nicht von einem QRS-Komplex gefolgt
• PR-Intervall: das Merkmal, das Mobitz I tatsächlich von Mobitz II trennt — eine fortschreitende Verlängerung von Schlag zu Schlag vor der ausgefallenen P-Welle deutet auf Wenckebach hin (in diesem Datensatz gesondert als 2AVB1 geführt); Konstanz bei den Schlägen vor und nach dem ausgefallenen Schlag deutet auf Mobitz II hin — die Bestätigung von beidem erfordert jedoch mindestens zwei aufeinanderfolgend übergeleitete Schläge rund um den Ausfall, was ein fixiertes 2:1-Verhältnis allein nicht liefert (Barold und Herweg, 2024)
• QRS-Komplex: bei nodalem Block (Mobitz-I-Typ) häufiger schmal; bei etwa drei Vierteln der bestätigten Mobitz-II-Fälle verbreitert, was die weiter distale, infranodale Lage des Blocks widerspiegelt (LITFL, AV Block: 2nd Degree, Mobitz II (Hay Block), 2026)
• ST-Strecke: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Blocks; normal, sofern keine begleitende Erkrankung vorliegt
• T-Wellen: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Blocks; normal, sofern keine begleitende Erkrankung vorliegt
• QT-Intervall: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Befunds
• Weitere Befunde: Eine P-Welle, die vorzeitig auftritt, bevor die nächste erwartete Sinus-P-Welle fällig wäre, und nicht von einem QRS gefolgt wird, entspricht einer nicht übergeleiteten atrialen Extrasystole und keinem echten AV-Block; bei rascher Durchsicht lässt sie sich leicht mit einem ausgefallenen Schlag verwechseln (Barold und Herweg, 2024)

Wichtige Ableitungen

• Ableitung II — In der Regel die klarste Einzelableitung, um aufeinanderfolgende P-Wellen über den Streifen hinweg zu verfolgen und festzustellen, welche keinen nachfolgenden QRS-Komplex erzeugen.
• Ableitung V1 — Eine zweite, unabhängige Ansicht von P-Wellen-Form und -Zeitpunkt, nützlich zur Bestätigung eines in Ableitung II gesehenen Musters, wenn eine P-Welle klein oder teilweise in der vorausgehenden T-Welle verborgen ist.

Differenzialdiagnose

• AV-Block ersten Grades — jeder Impuls wird weiterhin übergeleitet, lediglich mit einem fixierten, verlängerten PR-Intervall; beim Block ersten Grades bleibt niemals eine P-Welle ohne nachfolgenden QRS-Komplex.
• AV-Block zweiten Grades (Typ I) — speziell die Wenckebach-/Mobitz-I-Form: Das PR-Intervall verlängert sich sichtbar von Schlag zu Schlag über mindestens zwei übergeleitete Schläge vor dem Ausfall — ein Merkmal, das diese generische Bezeichnung nicht bestätigt.
• AV-Block dritten Grades — niemals leitet eine P-Welle über, und Vorhöfe und Kammern schlagen völlig getrennt und unabhängig voneinander; beim Block zweiten Grades kommt weiterhin ein Teil der P-Wellen durch.
• Atriale Extrasystolen — eine vorzeitige P-Welle, die nicht übergeleitet wird, weil der AV-Knoten vom vorherigen Schlag noch refraktär ist, kann wie ein ausgefallener Schlag aussehen, doch ihr frühes Auftreten und die typische kompensatorische Pause unterscheiden sie von einer echt blockierten, pünktlichen Sinus-P-Welle.

Behandlungsübersicht

Da diese Bezeichnung nicht angibt, welcher Mechanismus zweiten Grades vorliegt, beginnen Sie mit dem Ausmessen des Streifens, statt allein aufgrund der Bezeichnung zu handeln: Prüfen Sie, ob sich das PR-Intervall über mindestens zwei übergeleitete Schläge vor dem Ausfall sichtbar verlängert (was auf Wenckebach/Mobitz I hindeutet) oder davor und danach fixiert bleibt (was auf Mobitz II hindeutet), und notieren Sie die QRS-Breite sowie das Überleitungsverhältnis. Bestätigen Sie die Elektrodenplatzierung und erstellen Sie einen längeren Streifen, da sich ein fixiertes 2:1-Verhältnis allein anhand eines einzigen Zyklus keinem der beiden Mechanismen zuordnen lässt. Korrelieren Sie den Befund mit Vitalparametern, Symptomen und der Medikamentenliste, insbesondere AV-knotenblockierenden Medikamenten. Ein Muster, das sich als asymptomatischer Wenckebach erweist, wird in der Regel mit routinemäßiger Beobachtung behandelt; benachrichtigen Sie den behandelnden Arzt umgehend bei jedem Muster mit verbreitertem QRS, zwei oder mehr aufeinanderfolgenden nicht übergeleiteten P-Wellen (hochgradiger Block) oder symptomatischer Bradykardie, da diese Befunde ein deutlich höheres Risiko eines Fortschreitens zu komplettem Herzblock bergen und weitaus dringlicher behandelt werden (Barold und Herweg, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024).