Visão clínica geral

O bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau é uma forma de bloqueio AV na qual alguns impulsos atriais, mas não todos, deixam de alcançar os ventrículos, de modo que uma ou mais ondas P no traçado não são seguidas por um complexo QRS — ao contrário do bloqueio de primeiro grau, em que todo impulso continua sendo conduzido, e do bloqueio de terceiro grau, em que nenhum jamais é conduzido (Ahmed et al., StatPearls, Atrioventricular Block, 2024; Mangi et al., StatPearls, Second-Degree Atrioventricular Block, 2023). Este conjunto de dados arquiva o bloqueio de segundo grau sob dois rótulos distintos: um achado especificamente Wenckebach/Mobitz I (2AVB1) e este rótulo genérico “2 Degree Atrioventricular Block” (2AVB). Os dois rótulos são arquivados de forma independente entre si — nenhum registro com este rótulo genérico também carrega o rótulo 2AVB1 — portanto, um traçado arquivado sob este rótulo é um bloqueio de segundo grau que o conjunto de dados não identificou como o padrão Wenckebach/Mobitz I, e não um mecanismo confirmado por si só. [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: o conjunto de dados não documenta o critério usado para arquivar um registro sob este rótulo genérico em vez de sob o 2AVB1, portanto este rótulo não deve ser lido como uma afirmação de mecanismo Mobitz II especificamente, ainda que os dois sejam frequentemente confundidos na prática.]

Do ponto de vista mecanístico, o bloqueio de segundo grau surge a partir de um de dois mecanismos distintos, que determinam em que ponto do sistema de condução a falha ocorre. O Mobitz I (Wenckebach) é um alongamento progressivo, batimento a batimento, do intervalo PR que termina em uma onda P não conduzida, quase sempre por um atraso reversível e funcional dentro do próprio nó AV. O Mobitz II é uma falha de condução fixa, do tipo tudo ou nada — o intervalo PR permanece constante nos batimentos imediatamente antes e depois do batimento bloqueado — e está “invariavelmente” situado mais abaixo, no sistema His-Purkinje (Barold e Herweg, Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2024; Ahmed et al., StatPearls, 2024). Distinguir os dois a partir de um traçado exige observar o intervalo PR em pelo menos dois batimentos consecutivamente conduzidos ao redor do batimento bloqueado; um padrão fixo de condução 2:1, isoladamente, não pode ser atribuído a nenhum dos dois mecanismos, uma distinção que a literatura aponta como “amplamente e erroneamente” confundida (Barold e Herweg, 2024).

A relevância clínica depende inteiramente de qual mecanismo está de fato presente, exatamente o que um rótulo genérico de “segundo grau” deixa em aberto. O Mobitz I costuma ser bem tolerado e carrega baixo risco de progredir para bloqueio cardíaco completo; um traçado que se revela Mobitz II, por outro lado, reflete doença estrutural do sistema His-Purkinje, carrega risco substancialmente maior de progressão súbita para bloqueio cardíaco completo ou assistolia, e é tratado como indicação de marca-passo uma vez confirmado, independentemente dos sintomas (Barold e Herweg, 2024; Merck Manual Professional Edition, Atrioventricular Block, 2024). O bloqueio de segundo grau de alto grau — duas ou mais ondas P consecutivas não conduzidas — carrega risco igualmente elevado e pode surgir a partir de qualquer um dos dois mecanismos, o que é parte do motivo pelo qual é conduzido com a mesma urgência de um Mobitz II confirmado (LITFL, AV Block: 2nd Degree, High-Grade AV Block, 2024).

Os sintomas acompanham o mecanismo subjacente e a frequência ventricular, e não o rótulo de “segundo grau” em si. O Mobitz I é frequentemente assintomático e identificado de forma incidental em um traçado de rotina. O Mobitz II e o bloqueio de alto grau produzem, com maior frequência, fadiga, dispneia, tontura, pré-síncope ou síncope, e alguns pacientes se apresentam em parada cardíaca súbita, por um mecanismo que falha por completo em vez de simplesmente desacelerar (Ahmed et al., StatPearls, 2024; Cleveland Clinic, Heart Block, 2024).

As causas comuns abrangem os dois mecanismos e espelham a mesma divisão nodal versus infranodal descrita acima: um bloqueio nodal (padrão Mobitz I) costuma decorrer de uma causa reversível e funcional, como aumento do tônus vagal ou um medicamento bloqueador do nó AV (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina, amiodarona), enquanto um bloqueio infranodal (padrão Mobitz II) costuma refletir uma causa estrutural e degenerativa, como fibrose relacionada à idade do sistema His-Purkinje, doença cardíaca isquêmica ou doença infiltrativa como a sarcoidose cardíaca (Ahmed et al., StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). A fibrose relacionada à idade é citada como a causa mais comum de bloqueio AV em geral, em aproximadamente 40% dos casos, seguida da doença cardíaca isquêmica em aproximadamente 20% (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: a frequência atrial costuma ser normal, determinada pelo nó sinusal; a frequência ventricular é reduzida na proporção de quantas ondas P deixam de conduzir
• Ritmo: irregular, a menos que a relação de condução seja fixa (um padrão estável de 2:1 ou 3:1 produz um ritmo ventricular regular, ainda que lento); mais ondas P do que complexos QRS ao longo do traçado
• Ondas P: morfologia normal; uma ou mais ondas P em cada ciclo não são seguidas por um complexo QRS
• Intervalo PR: a característica que de fato separa o Mobitz I do Mobitz II — alongamento progressivo batimento a batimento antes da onda P bloqueada aponta para Wenckebach (arquivado separadamente como 2AVB1 neste conjunto de dados); permanecer constante nos batimentos antes e depois do batimento bloqueado aponta para Mobitz II — mas confirmar qualquer um dos dois exige observar pelo menos dois batimentos consecutivamente conduzidos ao redor da queda, algo que uma relação fixa 2:1 isoladamente não permite (Barold e Herweg, 2024)
• Complexo QRS: mais frequentemente estreito em um bloqueio nodal (tipo Mobitz I); alargado em aproximadamente três quartos dos casos confirmados de Mobitz II, refletindo a localização mais distal, infranodal, do bloqueio (LITFL, AV Block: 2nd Degree, Mobitz II (Hay Block), 2026)
• Segmento ST: não é uma característica diagnóstica primária deste bloqueio; normal, a menos que haja uma condição coexistente
• Ondas T: não é uma característica diagnóstica primária deste bloqueio; normais, a menos que haja uma condição coexistente
• Intervalo QT: não é uma característica diagnóstica primária deste achado
• Outros achados: uma onda P que surge de forma prematura, antes da próxima onda P sinusal esperada, e que não é seguida por um QRS, corresponde a um batimento atrial prematuro não conduzido, e não a um verdadeiro bloqueio AV, sendo fácil confundi-la com um batimento bloqueado em uma leitura rápida (Barold e Herweg, 2024)

Derivações-chave

• Derivação II — Costuma ser a derivação isolada mais clara para acompanhar ondas P sucessivas ao longo do traçado e confirmar quais deixam de produzir um QRS subsequente.
• Derivação V1 — Uma segunda visão, independente, da morfologia e do momento da onda P, útil para confirmar um padrão observado na Derivação II quando uma onda P é pequena ou está parcialmente oculta na onda T precedente.

Diagnóstico diferencial

• Bloqueio AV de Primeiro Grau — todo impulso continua sendo conduzido, apenas com um intervalo PR fixo e prolongado; nenhuma onda P no bloqueio de primeiro grau jamais deixa de produzir um complexo QRS.
• Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau (Tipo I) — a forma Wenckebach/Mobitz I especificamente: o intervalo PR se alonga visivelmente batimento a batimento ao longo de pelo menos dois batimentos conduzidos antes da queda, a característica que este rótulo genérico não confirma em nenhum sentido.
• Bloqueio Atrioventricular de 3º Grau — nenhuma onda P jamais conduz, e os átrios e os ventrículos batem de forma completamente separada e independente; o bloqueio de segundo grau ainda deixa passar algumas ondas P.
• Extrassístoles Atriais — uma onda P prematura que deixa de conduzir porque o nó AV ainda está refratário do batimento anterior pode se parecer com um batimento bloqueado, mas seu momento precoce e sua típica pausa compensatória a distinguem de uma onda P sinusal, no tempo certo, genuinamente bloqueada.

Resumo do tratamento

Como este rótulo não especifica qual mecanismo de segundo grau está presente, comece medindo o traçado em vez de agir apenas com base no rótulo: verifique se o intervalo PR se alonga visivelmente ao longo de pelo menos dois batimentos conduzidos antes da queda (sugerindo Wenckebach/Mobitz I) ou se permanece fixo antes e depois dela (sugerindo Mobitz II), e observe a largura do QRS e a relação de condução. Confirme o posicionamento dos eletrodos e obtenha um traçado mais longo, já que uma relação fixa 2:1 isoladamente não pode ser atribuída a nenhum dos dois mecanismos a partir de um único ciclo. Correlacione o achado com os sinais vitais, os sintomas e a lista de medicamentos, especialmente medicamentos bloqueadores do nó AV. Um padrão que se revela Wenckebach assintomático costuma ser conduzido com observação de rotina; notifique prontamente o médico assistente diante de qualquer padrão que mostre um QRS alargado, duas ou mais ondas P consecutivas não conduzidas (bloqueio de alto grau), ou bradicardia sintomática, já que esses achados carregam risco substancialmente maior de progressão para bloqueio cardíaco completo e são conduzidos com muito mais urgência (Barold e Herweg, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024).