Клинический обзор

Предсердная экстрасистола (APB), также называемая преждевременным сокращением предсердий (PAC) или преждевременным предсердным комплексом, — это одиночное раннее сердечное сокращение, вызванное эктопическим очагом в миокарде предсердий, а не синоатриальным (СА) узлом. Поскольку импульс всё же зарождается в предсердной ткани и проводится по обычной системе Гиса-Пуркинье, он обычно создаёт преждевременный, аномальный по форме зубец P, за которым следует нормальный узкий комплекс QRS.

Для эктопического очага описаны три механизма: аномальный автоматизм предсердных кардиомиоцитов, триггерная активность в ответ на химический или физический стимул, а также ретроградный риентри в предсердной ткани. При структурно нормальном в остальном сердце идиопатические APB чаще всего возникают вблизи устьев лёгочных вен.

Единичные, редкие APB встречаются часто — они есть практически у каждого человека — и в целом считаются доброкачественной находкой у в остальном здорового человека. Частые или высоконагрузочные APB — совсем другое дело: их связывают примерно с удвоенным риском развития фибрилляции предсердий (независимо от других факторов риска; нескорректированные оценки ближе к трёхкратному риску), а также с повышенной общей смертностью; данные о смертности именно от сердечно-сосудистых причин более ограничены и противоречивы. У предрасположенных пациентов (увеличение левого предсердия, ишемическая болезнь сердца или желудочковое предвозбуждение, например при WPW) APB может выступать в роли пускового сокращения для устойчивой риентри-тахиаритмии — фибрилляции предсердий, трепетания предсердий или АВ-узловой либо АВ-реципрокной тахикардии. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: остаётся неясным, повышает ли высокая нагрузка APB сама по себе независимый риск инсульта/церебральной ишемии отдельно от риска, который она несёт как предиктор впервые возникшей фибрилляции предсердий, — в одном крупном проспективном когортном исследовании APB предсказывали впервые возникшую ФП, но после поправки на факторы риска не были независимо связаны с событиями церебральной ишемии, что авторы связали с более ранним выявлением ФП, побуждающим к назначению антикоагулянтов.]

У большинства людей с APB полностью отсутствуют симптомы, и находка обнаруживается случайно при мониторировании или на ЭКГ. Когда APB всё же ощущаются, пациенты обычно описывают выпадающее, усиленное или иначе нерегулярное сердцебиение; некоторые сообщают о кратковременных сердцебиениях (палпитациях), тревоге или одышке.

APB возникают и в структурно нормальных сердцах, часто без установимого триггера, но также связаны с широким кругом факторов: структурными заболеваниями сердца (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, клапанные пороки), артериальной гипертензией, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, электролитными нарушениями, хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ, особенно частая ассоциация), приёмом некоторых лекарственных препаратов (бета-агонисты, дигоксин, некоторые химиотерапевтические средства, трициклические антидепрессанты, псевдоэфедрин), употреблением алкоголя и табака, недостатком сна, стрессом или тревогой, беременностью, высоким ростом и пожилым возрастом. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: источники расходятся в отношении кофеина — некоторые современные клинические справочники относят кофеин к распространённым бытовым триггерам, тогда как другой источник отмечает, что кофеин фактически не доказал своей роли в повышении частоты APB; этот материал не разрешает данное противоречие.]

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющей для самого сокращения — зависит от основного ритма; APB представляет собой единичное преждевременное сокращение внутри него
• Ритм: в остальном регулярный ритм, прерываемый преждевременным сокращением, за которым следует короткая, обычно неполная (некомпенсаторная) пауза перед следующим синусовым сокращением
• Зубец P: преждевременный — возникает раньше следующего ожидаемого синусового зубца P — и эктопический, с формой и осью, отличающимися от собственного синусового зубца P пациента; может быть скрыт в предшествующем зубце T, искажая его форму
• Интервал PR: изменчив в зависимости от локализации эктопического очага — может быть нормальным или удлинённым (если АВ-узел ещё частично рефрактерен); для «нижнепредсердного» очага рядом с АВ-узлом источники расходятся в том, по какую сторону от того же порога в 120 мс проходит граница нижнепредсердного очага [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: LITFL описывает интервал PR при нижнепредсердном очаге как ≥120 мс, тогда как StatPearls описывает его как <120 мс — этот материал не разрешает данное противоречие.]; не поддаётся измерению, если сокращение не проведено
• Комплекс QRS: нормальный и узкий (<0,12 с) при нормальном проведении по системе Гиса-Пуркинье; иногда проводится с аберрантностью (чаще по типу блокады правой ножки пучка Гиса, поскольку у правой ножки более длинный рефрактерный период), из-за чего APB может выглядеть как желудочковое сокращение
• Сегмент ST: не является первичным признаком этой находки — в пределах нормы
• Зубец T: не является первичным признаком, хотя преждевременный зубец P, скрытый в зубце T предшествующего сокращения, может искажать его форму
• Интервал QT: не является первичным признаком — в пределах нормы
• Другие находки: очень раннее APB может возникнуть до того, как АВ-узел выйдет из рефрактерного периода, и вовсе не провестись — «блокированное», или непроведённое APB, которое выглядит как преждевременный аномальный зубец P без следующего за ним комплекса QRS

Характерная пауза после APB обычно неполная (некомпенсаторная): поскольку эктопический импульс, как правило, достигает СА-узла и перезапускает его, интервал, охватывающий сокращения до и после APB, короче двух полных синусовых циклов — в отличие от полностью компенсаторной паузы, типичной для преждевременного желудочкового сокращения, импульс которого не перезапускает СА-узел. Блокированное (непроведённое) APB можно принять за синусовую паузу или АВ-блокаду, поскольку в обоих случаях комплекс QRS «отсутствует» — отличительным признаком служит преждевременный, аномальный по форме зубец P, расположенный там, где синусовый зубец P ещё не был ожидаем.

Ключевые отведения

• Отведение II – Векторы деполяризации правого и левого предсердий здесь направлены в одну сторону, что даёт наиболее чёткий обзор общей формы и времени появления зубца P в одном отведении для сравнения зубца P при APB с собственным синусовым зубцом P пациента.
• Отведение V1 – В V1 векторы правого и левого предсердий направлены в противоположные стороны, что в норме создаёт двухфазный зубец P; это делает V1 самым полезным отведением для определения того, какой предсердный компонент отвечает за изменённую морфологию эктопического зубца P.
• Отведения III, aVF – Нижние отведения, где предсердная активность обычно наиболее выражена; APB, возникающее близко к АВ-узлу («нижнепредсердное»), классически инвертирует зубец P в отведениях II, III и aVF за счёт ретроградной активации предсердий.

Дифференциальная диагностика

• Наджелудочковые экстрасистолы (SVPB) — более широкая категория преждевременных сокращений, возникающих в любом участке выше желудочков, включая предсердия и АВ-соединение; APB отличается от других SVPB наличием истинно эктопического, но предсердного зубца P, а не отсутствующего или ретроградно-узлового зубца P.
• Блокированная предсердная экстрасистола (BPAC) — не отдельный механизм, а непроведённый вариант того же эктопического предсердного сокращения: зубец P возникает слишком рано, чтобы АВ-узел успел его провести, поэтому следующий комплекс QRS отсутствует. Именно распознавание преждевременного, аномального зубца P (а не предположение о синусовой паузе) отличает эти два состояния на записи.
• Узловая экстрасистола (JPT) — также создаёт преждевременное сокращение с узким комплексом QRS, но эктопический импульс возникает в АВ-соединении, а не в предсердной ткани, поэтому зубец P (если виден) обычно отсутствует, скрыт в комплексе QRS или инвертирован и тесно связан по времени с комплексом QRS, а не демонстрирует более вариабельную морфологию и время появления предсердного зубца P, характерные для APB.
• Желудочковые экстрасистолы (PVC) — APB, проведённое с аберрантностью (чаще по типу блокады правой ножки пучка Гиса), может настолько расширить комплекс QRS, что станет напоминать PVC; отличительный признак — преждевременный, аномальный зубец P перед широким комплексом QRS и обычно неполная пауза, тогда как для PVC типично отсутствие предшествующего преждевременного зубца P и полностью компенсаторная пауза.

Краткая справка по лечению

Убедитесь, что находка представляет собой истинное преждевременное предсердное сокращение, а не артефакт, и проверьте, узкий ли комплекс QRS (типичная картина) или он аберрантно расширен, прежде чем предполагать желудочковое происхождение. Отметьте частоту и паттерн (единичные, би-/тригеминия или парные) и проводится ли каждое APB, поскольку серия непроведённых APB иначе может выглядеть как синусовая брадикардия или пауза.

Единичные, редкие APB у бессимптомного пациента обычно не требуют лечения, кроме успокоения пациента, а также выявления и уменьшения модифицируемых триггеров (алкоголь, табак, стресс, недостаток сна и, по мнению некоторых, но не всех источников, — кофеин). При симптомных или частых APB бета-блокаторы в низких дозах обычно являются препаратами первой линии; антиаритмическая терапия или катетерная аблация применяются в рефрактерных, выраженно симптомных случаях или случаях с очень высокой нагрузкой, особенно при появлении опасений по поводу тахикардия-опосредованных осложнений. Поскольку частые APB могут предвещать впервые возникшую фибрилляцию предсердий, новая или нарастающая нагрузка APB — особенно у пациента с другими факторами риска ФП — должна побуждать к уведомлению врача и рассмотрению расширенного мониторинга ритма, а не расцениваться как рутинная находка.