Visão Geral Clínica

Uma extrassístole atrial (APB), também chamada de contração atrial prematura (PAC) ou complexo atrial prematuro, é um único batimento cardíaco precoce, deflagrado por um foco ectópico no miocárdio atrial, e não pelo nó sinoatrial (SA). Como o impulso ainda se origina no tecido atrial e é conduzido normalmente pelo sistema His-Purkinje, costuma produzir uma onda P precoce e de morfologia anormal, seguida por um complexo QRS normal e estreito.

Três mecanismos são descritos para o foco ectópico: automaticidade anormal dos miócitos atriais, atividade deflagrada por um estímulo químico ou físico, e reentrada retrógrada dentro do próprio tecido atrial. Em um coração por outro lado estruturalmente normal, as APBs idiopáticas costumam surgir próximo aos óstios das veias pulmonares.

APBs isoladas e ocasionais são comuns — praticamente todas as pessoas apresentam algumas — e, de modo geral, são consideradas um achado benigno em uma pessoa por outro lado saudável. APBs frequentes ou de alta carga são outra história: já foram associadas a um risco aproximadamente duas vezes maior de desenvolver fibrilação atrial (independentemente de outros fatores de risco; estimativas não ajustadas chegam a quase o triplo), além de maior mortalidade por todas as causas; as evidências para mortalidade cardiovascular específica são mais limitadas e inconsistentes. Em pacientes predispostos (aumento do átrio esquerdo, cardiopatia isquêmica ou pré-excitação ventricular, como na WPW), uma APB pode atuar como o batimento deflagrador de uma taquiarritmia reentrante sustentada — fibrilação atrial, flutter atrial ou uma taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (AV) ou por reentrada atrioventricular. [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: permanece incerto se uma carga elevada de APBs eleva, por si só e de forma independente, o risco de AVC/isquemia cerebral, separadamente do risco que ela carrega por predizer fibrilação atrial incidente — uma grande coorte prospectiva constatou que as APBs predisseram FA incidente, mas não estiveram independentemente associadas a eventos de isquemia cerebral após o ajuste, atribuindo esse achado à detecção mais precoce de FA, que levaria à anticoagulação.]

A maioria das pessoas com APBs é completamente assintomática, e o achado costuma ser identificado de forma incidental em um monitor ou ECG. Quando as APBs são percebidas, os pacientes costumam descrever um batimento cardíaco “falhado”, forte ou de sensação irregular; alguns relatam palpitações breves, ansiedade ou falta de ar.

As APBs ocorrem em corações estruturalmente normais, muitas vezes sem um gatilho identificável, mas também estão associadas a uma ampla gama de fatores contribuintes: doença cardíaca estrutural (doença arterial coronariana, cardiomiopatia, doença valvar), hipertensão, diabetes, doença da tireoide, distúrbios eletrolíticos, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC, uma associação particularmente comum), determinados medicamentos (beta-agonistas, digoxina, alguns agentes quimioterápicos, antidepressivos tricíclicos, pseudoefedrina), uso de álcool e tabaco, sono de má qualidade, estresse ou ansiedade, gravidez, estatura mais alta e idade mais avançada. [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: as fontes divergem quanto à cafeína — algumas referências clínicas atuais a incluem entre os gatilhos comportamentais comuns, enquanto outra observa que a cafeína não demonstrou, de fato, aumentar a incidência de APBs; este conteúdo não resolve esse conflito.]

Guia de Interpretação

Principais Características:

• Frequência: não é um elemento definidor do próprio batimento — depende do ritmo subjacente; a APB é um único batimento precoce dentro dele
• Ritmo: ritmo por outro lado regular, interrompido por um batimento precoce, seguido por uma pausa breve, geralmente incompleta (não compensatória), antes do próximo batimento sinusal
• Ondas P: precoces — ocorrendo antes da próxima onda P sinusal esperada — e ectópicas, com formato e eixo diferentes da onda P sinusal própria do paciente; podem estar encobertas na onda T precedente, distorcendo seu formato
• Intervalo PR: variável, dependendo de onde o foco ectópico se origina — pode ser normal ou prolongado (se o nó AV ainda estiver parcialmente refratário); para um foco “atrial baixo” próximo ao nó AV, as fontes divergem sobre qual lado desse mesmo limiar de 120 ms define um foco atrial baixo [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: a LITFL descreve o intervalo PR de um foco atrial baixo como ≥120 ms, enquanto a StatPearls o descreve como <120 ms — este conteúdo não resolve esse conflito.]; não mensurável quando o batimento não é conduzido
• Complexo QRS: normal e estreito (<0,12 s) quando conduzido normalmente pelo sistema His-Purkinje; ocasionalmente conduzido com aberrância (comumente um padrão de bloqueio de ramo direito, já que o ramo direito tem um período refratário mais longo), o que pode fazer uma APB parecer um batimento ventricular
• Segmento ST: não é uma característica primária deste achado — dentro dos limites da normalidade
• Ondas T: não são uma característica primária, embora uma onda P precoce oculta na onda T do batimento anterior possa distorcer sua aparência
• Intervalo QT: não é uma característica primária — dentro dos limites da normalidade
• Outros achados: uma APB muito precoce pode chegar antes que o nó AV tenha se recuperado do seu período refratário e simplesmente não ser conduzida — uma APB “bloqueada” ou não conduzida, vista como uma onda P precoce e anormal sem QRS subsequente

A pausa característica após uma APB costuma ser incompleta (não compensatória): como o impulso ectópico geralmente alcança e reinicia o nó SA, o intervalo que abrange o batimento anterior e o posterior à APB é mais curto do que dois ciclos sinusais completos — diferentemente da pausa totalmente compensatória típica de um batimento ventricular prematuro, cujo impulso não reinicia o nó SA. Uma APB bloqueada (não conduzida) pode ser confundida com uma pausa sinusal ou um bloqueio AV, pois ambas apresentam um QRS “ausente” — a característica distintiva é a onda P precoce e de formato anormal, situada onde a onda P sinusal ainda não era esperada.

Derivações-Chave

• Derivação II — os vetores de despolarização atrial direita e esquerda apontam na mesma direção aqui, oferecendo a visão mais clara em uma única derivação do formato e do tempo geral da onda P, para comparar a onda P de uma APB com a onda P sinusal própria do paciente.
• Derivação V1 — os vetores atriais direito e esquerdo apontam em direções opostas em V1, produzindo uma onda P normalmente bifásica; isso torna V1 a derivação mais útil para identificar de qual componente atrial vem a morfologia alterada de uma onda P ectópica.
• Derivações III, aVF — derivações inferiores onde a atividade atrial costuma ser mais proeminente; uma APB originada perto do nó AV (“atrial baixa”) classicamente inverte a onda P em II, III e aVF, por ativação atrial retrógrada.

Diagnóstico Diferencial

• Extrassístoles Supraventriculares (SVPB) — a categoria mais ampla de batimentos prematuros originados em qualquer ponto acima dos ventrículos, incluindo os átrios e a junção AV; uma APB se distingue das demais SVPBs por apresentar uma onda P verdadeiramente ectópica, porém de origem atrial, em vez de uma onda P ausente ou juncional retrógrada.
• Contração Atrial Prematura Bloqueada (BPAC) — não é um mecanismo separado, mas sim a variante não conduzida do mesmo batimento atrial ectópico: a onda P chega cedo demais para que o nó AV a conduza, portanto nenhum QRS a segue. Reconhecer a onda P precoce e anormal (em vez de presumir uma pausa sinusal) é o que diferencia as duas condições no traçado.
• Extrassístole Juncional (JPT) — também produz um batimento precoce com QRS estreito, mas o impulso ectópico se origina na junção AV, e não no tecido atrial, de modo que a onda P (quando visível) costuma estar ausente, encoberta pelo QRS, ou invertida e estreitamente acoplada ao QRS, em vez de apresentar a morfologia e o tempo mais variáveis da onda P de uma APB.
• Contrações Ventriculares Prematuras (PVC) — uma APB conduzida com aberrância (comumente um padrão de bloqueio de ramo direito) pode alargar o QRS o suficiente para se assemelhar a uma PVC; a pista é a onda P precoce e anormal que precede o QRS alargado, e a pausa geralmente incompleta, em contraste com a ausência habitual de uma onda P prematura precedente e a pausa totalmente compensatória de uma PVC.

Resumo do Tratamento

Confirme que o achado é de fato um batimento atrial precoce verdadeiro, e não um artefato, e verifique se o QRS é estreito (típico) ou está alargado de forma aberrante antes de presumir uma origem ventricular. Observe a frequência e o padrão (isolado, bigeminado/trigeminado ou pareado) e se cada APB é conduzida, já que uma sequência de APBs não conduzidas pode, do contrário, parecer uma bradicardia sinusal ou uma pausa.

APBs isoladas e infrequentes em um paciente assintomático geralmente não exigem tratamento além de tranquilização e da identificação e redução de gatilhos modificáveis (álcool, tabaco, estresse, sono de má qualidade e — segundo algumas, mas não todas as fontes — cafeína). Para APBs sintomáticas ou frequentes, betabloqueadores em baixa dose costumam ser a primeira opção farmacológica; a medicação antiarrítmica ou a ablação por cateter fica reservada para casos refratários, muito sintomáticos ou de carga muito elevada, particularmente se surgir uma preocupação de taquicardia mediada por esse gatilho. Como APBs frequentes podem prenunciar uma fibrilação atrial incidente, uma carga de APBs nova ou crescente — especialmente em um paciente com outros fatores de risco para FA — deve motivar a notificação ao médico assistente e a consideração de monitorização estendida do ritmo, em vez de ser descartada como um achado de rotina.