Клинический обзор

Брадикардия — это находка, основанная на частоте: подтверждённая частота сердечных сокращений ниже 60 уд/мин у взрослого, — а не диагноз, указывающий, какой именно ритм её вызвал. Термин описывает то, что происходит с частотой, но ничего не говорит о том, какой водитель ритма или путь проведения за это отвечает. Медленная частота может исходить от самого синусового узла, генерирующего импульсы слишком редко (синусовая брадикардия — самая частая причина), от подчинённого узлового или желудочкового водителя ритма, берущего на себя функцию при прекращении поступления более частых импульсов, либо от блокады высокой степени, препятствующей проведению части или всех предсердных импульсов к желудочкам. Чтобы установить, какой из этих механизмов присутствует, необходимо оценить морфологию зубца P и его соотношение с комплексом QRS на ленте; сам по себе общий диагноз брадикардии этого не устанавливает.

В этом наборе данных записи с общей меткой «Брадикардия» редко также несут более специфическую метку «Синусовая брадикардия», а в большинстве из них присутствует сопутствующее изменение сегмента ST или зубца T. Такая картина согласуется с тем, что эта метка выполняет функцию неспецифической пометки «частота снижена» — проставляемой, когда снижение частоты было замечено без дополнительного подтверждения (или указания) синусового происхождения, — а не отдельного, самостоятельного диагноза ритма. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: набор данных не документирует правило, по которому запись относили к этой общей метке, а не к специфической метке синусового происхождения, поэтому данную метку не следует трактовать как подтверждающую или исключающую синусовое происхождение для какой-либо отдельной записи.]

Некоторые клинические источники используют термин «брадиаритмия» как свободный синоним брадикардии; другие определяют его более узко — как замедление ритма, вызванное именно нерегулярным сердцебиением, что отличает его от простого частотного порога брадикардии. На этой странице используется более узкое, чисто частотное определение брадикардии, а «брадиаритмия» рассматривается как связанный, но не взаимозаменяемый термин.

С точки зрения механизма, медленная частота желудочковых сокращений возникает в одной из трёх точек проводящей системы: сниженный автоматизм самого синусового узла (из-за повышенного вагусного тонуса или собственного заболевания синусового узла), нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам (АВ-блокада), либо появление более медленного подчинённого выскальзывающего водителя ритма — узлового или желудочкового — когда частота доминирующего водителя ритма падает ниже собственной внутренней частоты этого очага.

Клиническое значение полностью зависит от того, какой из этих механизмов присутствует, и от переносимости пациентом получившейся частоты. Брадикардия часто носит физиологический, доброкачественный характер — это нормальная находка у тренированных спортсменов, во время сна и у многих здоровых молодых людей, — но может быть и первым признаком заболевания синусового узла, АВ-блокады высокой степени, структурного заболевания сердца, эффекта лекарственного препарата или метаболического нарушения; она также часто встречается как сопутствующая находка при сердечной недостаточности.

У многих людей с брадикардией симптомы отсутствуют, и находка часто носит случайный характер. При появлении симптомов они отражают недостаточный сердечный выброс относительно метаболических потребностей пациента и включают утомляемость, снижение переносимости физической нагрузки, предобморочное состояние, головокружение, спутанность сознания, пресинкопе или синкопе, одышку и, в более тяжёлых случаях, дискомфорт в грудной клетке; сами пациенты редко воспринимают замедленную частоту как ощущение сердцебиения.

Причины и факторы риска делятся на внутренние и внешние. К внутренним причинам относятся дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла, часто вследствие возрастного фиброза), АВ-блокада вследствие фиброзного или ишемического поражения проводящей системы, структурное заболевание сердца, а также инфильтративное или воспалительное поражение, такое как саркоидоз сердца или амилоидоз. К внешним причинам относятся препараты, угнетающие АВ-узел или синусовый узел (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон, клонидин, опиоиды), метаболические нарушения (гипотиреоз, гиперкалиемия, гипотермия), инфекции (болезнь Лайма, эндокардит, болезнь Шагаса), синдром обструктивного апноэ сна, повышенное внутричерепное давление (рефлекс Кушинга) и вагусная стимуляция.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота ниже 60 уд/мин у взрослых — единственный определяющий признак; сам по себе он не указывает на конкретный лежащий в основе механизм
• Ритм: может быть регулярным (синусовая брадикардия, узловой выскальзывающий ритм или АВ-блокада с фиксированным соотношением проведения) либо нерегулярным (синоатриальная блокада, АВ-блокада с переменным соотношением проведения или фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом); какой именно вариант присутствует, следует определять по ленте, а не предполагать по метке
• Зубцы P: наличие, морфология и соотношение с комплексом QRS — это признаки, которые реально указывают на механизм: нормальные и в соотношении 1:1 с каждым QRS указывают на синусовое происхождение; отсутствующие, ретроградные или диссоциированные от QRS указывают на узловой или желудочковый выскальзывающий ритм; присутствующие, но лишь частично проведённые — на АВ-блокаду
• Интервал PR: в норме и постоянен при синусовой брадикардии; прогрессивно удлиняется либо фиксирован, но удлинён, при АВ-блокаде; не связан по времени с QRS, когда зубцы P и комплексы QRS диссоциированы
• Комплекс QRS: узкий при синусовой брадикардии и при узловом выскальзывающем ритме с нормальным проведением; широкий, если ответственен желудочковый выскальзывающий водитель ритма или имеется аберрантное проведение
• Сегмент ST: не является признаком, определяющим саму брадикардию; следует оценивать на предмет сопутствующей ишемической или метаболической находки
• Зубцы T: не являются признаком, определяющим саму брадикардию; следует оценивать на предмет сопутствующей находки
• Интервал QT: абсолютное значение QT удлиняется по мере замедления ритма, поэтому при медленной частоте следует оценивать корригированный по частоте интервал QTc, а не исходный интервал QT
• Прочие находки: поскольку это частотная метка, не зависящая от механизма, диагностическая задача состоит в том, чтобы определить, какой конкретный ритм (см. Дифференциальная диагностика) вызывает замедление частоты, а не рассматривать саму «брадикардию» как исчерпывающую интерпретацию ритма

Не останавливайтесь на констатации «частота снижена». Прежде чем предполагать синусовый механизм, подтвердите наличие и морфологию зубца P, а также его связь с QRS, — именно это подтверждение отличает синусовую брадикардию от выскальзывающих ритмов и блокад, рассмотренных ниже.

Ключевые отведения

• Отведение II – лучшее отведение для оценки морфологии и оси зубца P; используйте его, чтобы определить, предшествует ли каждому QRS положительный зубец P синусового происхождения, либо зубцы P отсутствуют, ретроградны или диссоциированы.
• Отведение V1 – второй, независимый ракурс для оценки формы и времени зубца P, полезный, когда изолиния отведения II затрудняет его выявление, а также для суждения о том, узкий (узловой) или широкий (желудочковый) выскальзывающий комплекс QRS по его морфологии.
• Эта находка не является отведение-независимой: определение конкретного ритма, вызывающего замедление частоты, зависит от отведения с чётко видимыми зубцами P, которые наиболее надёжно обеспечивают отведения II и V1.

Дифференциальная диагностика

• Синусовая брадикардия — подтверждённый положительный зубец P предшествует каждому QRS при постоянном, нормальном интервале PR, что устанавливает синусовое происхождение; общий диагноз брадикардии без такого подтверждения не следует считать синусовым по происхождению.
• Атриовентрикулярный узловой ритм — узловой выскальзывающий ритм с частотой примерно 40-60 уд/мин, узким QRS и зубцами P, которые отсутствуют, ретроградны или диссоциированы от QRS, в отличие от постоянного синусового зубца P в соотношении 1:1 при истинной синусовой брадикардии.
• АВ-блокада III степени — зубцы P и комплексы QRS следуют в собственных, независимых ритмах без связи друг с другом (полная АВ-диссоциация), а желудочковая частота замещения, вызывающая брадикардию, задаётся подчинённым водителем ритма ниже уровня блокады, а не синусовым узлом.
• Синоатриальная блокада — интермиттирующее полное выпадение циклов P-QRS создаёт паузы, кратные исходному интервалу P-P, в отличие от непрерывно присутствующих комплексов при стойкой брадикардии.
• Атриовентрикулярная диссоциация — предсердия и желудочки управляются независимо друг от друга двумя разными водителями ритма, что может приводить к медленной частоте желудочков, но механизм здесь — диссоциация между двумя конкурирующими водителями ритма, а не единый замедленный или блокированный ритм.

Краткие рекомендации по лечению

Поскольку эта метка не указывает, какой именно механизм присутствует, начните с оценки ленты, а не с действий, основанных только на метке: подтвердите наличие и морфологию зубца P и его связь с QRS, отметьте, узкий комплекс QRS или широкий.

Бессимптомная брадикардия, включая физиологическую форму, часто встречающуюся у спортсменов, молодых людей и во время сна, как правило, не требует лечения независимо от того, насколько низкая частота.

Приоритеты наблюдения: сопоставьте частоту и ритм с клиническим контекстом (спортсмен в покое или пациент, принимающий препарат, угнетающий узел), а после установления лежащего в основе механизма оцените жизненные показатели и психический статус на предмет признаков недостаточной перфузии.

При симптоматической брадикардии или нарушении гемодинамики: незамедлительно уведомить лечащего врача, выполнить ЭКГ в 12 отведениях и оказать поддержку пациенту согласно протоколу — внутривенное введение атропина или чрескожная электрокардиостимуляция при нестабильном состоянии. Пересмотреть список принимаемых препаратов на предмет средств, угнетающих АВ-узел или синусовый узел, и скорректировать обратимые метаболические причины, такие как гипотиреоз или гиперкалиемия. Постоянная электрокардиостимуляция может быть показана при симптоматической брадикардии, сохраняющейся несмотря на устранение обратимых причин, независимо от того, какой конкретный механизм в итоге установлен.