Visão clínica geral

O QRS fragmentado (fQRS) é um achado de morfologia do QRS, não um ritmo à parte — ele descreve espículas extras, entalhes ou ondas R adicionais dentro do complexo QRS, além da deflexão única e suave que um QRS normal produz. Para um QRS estreito (duração inferior a 120 ms), os critérios definidores são vários padrões RSR′, entalhe na onda R ou na onda S, ou a presença de mais de uma onda R′ (fragmentação), presentes em pelo menos duas derivações contíguas correspondentes a um território de artéria coronária principal, na ausência de um padrão típico de bloqueio de ramo (Das et al., Circulation, 2006; Blondeel et al., Reviews in Cardiovascular Medicine, 2025). Um critério separado se aplica quando o QRS é largo (120 ms ou mais, como no bloqueio de ramo ou em um ritmo estimulado): mais de dois entalhes na onda R ou na onda S em pelo menos duas derivações contíguas (Blondeel et al., 2025). Esta página enfoca o achado de QRS estreito, já que o fQRS é especificamente definido como ocorrendo na ausência de morfologia típica de bloqueio de ramo — os dois são diferenciados no diagnóstico diferencial abaixo, e não tratados como achados relacionados.

Do ponto de vista mecanístico, o fQRS reflete uma despolarização ventricular não homogênea e não uniforme: a frente de onda elétrica percorre um trajeto fragmentado e descontínuo pelo miocárdio, interrompido por cicatriz, fibrose ou outro tecido não condutor, em vez de se propagar suavemente pelo músculo saudável (Das et al., 2006; Jain et al., Current Cardiology Reviews, 2014). Como a frente de onda precisa contornar segmentos mortos ou fibróticos em vez de atravessá-los diretamente, o vetor de despolarização registrado pela derivação sobrejacente se fragmenta em múltiplas deflexões pequenas em vez de um único complexo suave [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: é necessária uma fonte dentro da janela temporal (2021 em diante) que corrobore especificamente esse mecanismo de desvio da frente de onda/mudança vetorial] (Supreeth & Francis, Indian Pacing and Electrophysiology Journal, 2020).

O fQRS é um marcador de risco, não um diagnóstico em si, e seu significado depende fortemente do contexto clínico em que aparece. Em pacientes com doença arterial coronariana conhecida ou suspeita, o fQRS de QRS estreito detecta infarto do miocárdio prévio com sensibilidade marcadamente maior do que uma onda Q patológica clássica — 85,6% contra 36,3% em relação à cicatriz confirmada por imagem em uma série, subindo para 91,4% de sensibilidade quando os dois marcadores são combinados [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: é necessária uma fonte dentro da janela temporal (2021 em diante) que corrobore especificamente essa comparação de sensibilidade] (Das et al., 2006). No infarto agudo do miocárdio, sua presença está associada a um risco intra-hospitalar substancialmente maior de arritmia ventricular potencialmente fatal (razão de chances combinada de 2,96 para o desfecho combinado TV/FV, 3,59 para TV isolada; a FV isolada não foi significativa de forma independente, RC 1,84, subindo para RC 2,45 após a exclusão de um estudo com alto risco de viés; metanálise de 14 estudos, 4.566 pacientes) (Attachaipanich et al., Indian Heart Journal, 2025). Na insuficiência cardíaca, o fQRS carrega um risco igualmente elevado de arritmia ventricular (cerca de 1,5 vez) e de mortalidade por todas as causas (cerca de 1,7 vez) (metanálise de 10 estudos, 3.885 pacientes) (Engstrom et al., Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2022). Em estudos de correlação com ressonância magnética cardíaca em diversas cardiomiopatias, o fQRS acompanha a presença e a extensão da fibrose miocárdica subjacente, reforçando que ele funciona como um marcador indireto, no ECG de superfície, de cicatriz estrutural, e não como uma curiosidade elétrica isolada (Bazoukis et al., World Journal of Cardiology, 2022; Silvetti et al., Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2023). O fQRS isolado, restrito a uma única derivação, mais frequentemente V1, em um coração estruturalmente normal — comumente observado em atletas —, não foi associado a eventos adversos nos períodos de acompanhamento estudados até o momento, embora os autores dessa revisão observem que ainda é necessário monitoramento de mais longo prazo antes de considerá-lo confiavelmente benigno [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: os dados de desfecho de longo prazo para o fQRS isolado de derivação única em corações estruturalmente normais ainda são limitados] (Wiradinata & Qhabibi, Egyptian Heart Journal, 2026).

O fQRS em si não produz sintomas — é um achado de morfologia do ECG, e não um distúrbio do ritmo, de modo que costuma ser notado de forma incidental em um traçado de rotina. Quaisquer sintomas relatados pelo paciente decorrem da condição que produz a fragmentação, e não do padrão de fQRS em si: um paciente com fQRS decorrente de um infarto do miocárdio antigo pode estar totalmente assintomático ou relatar apenas um histórico remoto de dor torácica, enquanto um paciente com fQRS no contexto de insuficiência cardíaca ativa ou cardiomiopatia costuma relatar dispneia aos esforços, fadiga ou palpitações associadas ao risco elevado de arritmia que o achado sinaliza.

As causas e os fatores de risco incluem: infarto do miocárdio prévio com cicatriz resultante, a causa mais amplamente estudada [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: é necessária uma fonte dentro da janela temporal (2021 em diante) que corrobore este ponto de etiologia] (Das et al., 2006); cardiomiopatia não isquêmica e hipertrófica, nas quais o fQRS se correlaciona com o grau de fibrose miocárdica à ressonância magnética cardíaca (Bazoukis et al., 2022; Silvetti et al., 2023); insuficiência cardíaca de origem isquêmica ou não isquêmica, na qual sua presença sinaliza risco arrítmico elevado (Engstrom et al., 2022); e, na extremidade de menor preocupação, um padrão isolado de derivação única (particularmente em V1) que se torna mais comum com o treinamento atlético e o avanço da idade, sem correlação adversa documentada até o momento (Wiradinata & Qhabibi, 2026).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: não é uma característica definidora — o fQRS é um achado de morfologia do QRS sobreposto à frequência subjacente, seja ela qual for
• Ritmo: não é uma característica definidora — este achado descreve a morfologia do QRS, não a origem ou a regularidade do ritmo
• Ondas P: dentro dos limites normais; não são afetadas pela fragmentação do QRS em si
• Intervalo PR: dentro dos limites normais (0,12-0,20 s); os critérios de fQRS de QRS estreito pressupõem uma duração normal do QRS e um contexto normal de condução AV, em vez de descrever diretamente o intervalo PR
• Complexo QRS: a característica definidora — para um QRS estreito (inferior a 120 ms), uma onda R adicional (R′), múltiplas ondas R′, ou entalhe dentro da onda R ou da onda S, presentes em pelo menos duas derivações contíguas correspondentes a um único território de artéria coronária, na ausência de um padrão típico de bloqueio de ramo; um critério separado para QRS largo (120 ms ou mais, como no bloqueio de ramo ou em ritmo estimulado) exige, em vez disso, mais de dois entalhes na onda R ou na onda S em pelo menos duas derivações contíguas (Das et al., 2006; Blondeel et al., 2025)
• Segmento ST: tipicamente dentro dos limites normais para um achado de fQRS isolado e crônico; alteração nova ou em evolução do segmento ST acompanhando um fQRS novo aponta para um processo isquêmico agudo, em vez de uma cicatriz antiga e estável
• Ondas T: tipicamente dentro dos limites normais para um achado crônico; a inversão concomitante da onda T levanta suspeita de um processo agudo ou em evolução, em vez de um padrão antigo e estável
• Intervalo QT: não é afetado de forma independente pelo fQRS em si
• Outros achados: o fQRS restrito a uma única derivação, mais frequentemente V1, é comum em atletas e não foi associado a eventos adversos nos períodos de acompanhamento estudados até o momento; o fQRS que se estende por duas ou mais derivações adjacentes é o padrão que a literatura associa a cicatriz miocárdica subjacente e justifica avaliação adicional, em vez de ser descartado como uma variante normal (Wiradinata & Qhabibi, 2026)

Derivações-chave

• Nenhuma derivação isolada define este achado — assim como ocorre com a onda Q patológica, qual território mostra o fQRS depende de qual região miocárdica está afetada, e o padrão é avaliado por agrupamentos de derivações contíguas, e não por uma única derivação isolada (Das et al., 2006; Blondeel et al., 2025).
• Derivações II, III, aVF – o grupo de derivações inferiores
• Derivações V1-V4 – o grupo de derivações anterosseptais; também o grupo em que um fQRS isolado, de derivação única (tipicamente apenas V1), é mais frequentemente uma variante benigna associada a atletas, e não um marcador de cicatriz (Wiradinata & Qhabibi, 2026)
• Derivações I, aVL, V5-V6 – o grupo de derivações laterais

Diagnóstico diferencial

• Onda Q Patológica (AQW) — ambos os achados sinalizam lesão miocárdica prévia e podem aparecer no mesmo traçado, mas refletem mecanismos elétricos diferentes: uma onda Q patológica significa que a derivação não registra nenhuma força de despolarização de um segmento eletricamente morto, produzindo uma única deflexão negativa inicial, profunda ou larga, enquanto o fQRS reflete uma via de condução viável, porém desorganizada, ao redor da cicatriz, produzindo espículas ou entalhes extras dentro de um QRS por outro lado normal [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: é necessária uma fonte dentro da janela temporal (2021 em diante) que corrobore esta descrição mecanística] (Das et al., 2006)
• Bloqueio de Ramo (BBB) — um bloqueio de ramo típico reflete um atraso global na ativação de um dos ventrículos por seu próprio feixe de condução, produzindo uma duração de QRS de 120 ms ou mais com uma morfologia estereotipada (rsR′ nas derivações precordiais direitas no bloqueio de ramo direito, uma onda R monofásica larga nas derivações laterais no bloqueio de ramo esquerdo); a definição de fQRS de QRS estreito é especificamente definida como ocorrendo na ausência desse padrão típico, de modo que um QRS alargado que atenda à morfologia clássica de BBB deve ser interpretado como BBB, e não como fQRS (Das et al., 2006; Blondeel et al., 2025)
• Bloqueio de Ramo Direito (RBBB) — o padrão clássico rsR′ do RBBB em V1 pode se assemelhar superficialmente ao padrão RSR′ descrito nos critérios de fQRS; as características que os diferenciam são a duração do QRS (o RBBB tem 120 ms ou mais, com onda S terminal larga nas derivações I e V6, contra menos de 120 ms para o fQRS de QRS estreito) e a morfologia geral, já que a definição de fQRS exclui especificamente traçados que atendam aos critérios típicos de BBB (Blondeel et al., 2025)
• Infarto do Miocárdio Anterior (AnMI) — o fQRS restrito a V1-V4, associado a um padrão de onda Q ou de segmento ST de suporte e a um quadro clínico isquêmico, sustenta o rótulo mais específico de infarto anterior, em vez de um achado isolado de fQRS sem território específico

Resumo do tratamento

O fQRS encontrado em um traçado de rotina é um marcador de risco, não uma emergência em si — a resposta adequada depende do contexto clínico em que aparece, e não apenas do padrão isoladamente.

• Confirme o posicionamento dos eletrodos e repita o traçado se o padrão for novo ou inesperado, já que fatores técnicos ocasionalmente podem mimetizar uma fragmentação verdadeira.
• Compare com um ECG anterior sempre que houver um disponível — um padrão de fQRS inalterado em um paciente assintomático com histórico cardíaco prévio conhecido é muito menos preocupante do que um achado novo.
• Observe se o fQRS está restrito a uma única derivação (mais consistente com uma variante benigna, particularmente em um paciente atleta ou por outro lado saudável) ou se abrange duas ou mais derivações contíguas correspondentes a um território coronariano (mais consistente com cicatriz subjacente) (Wiradinata & Qhabibi, 2026).
• Em um paciente com doença arterial coronariana, cardiomiopatia ou insuficiência cardíaca conhecidas, sinalize um fQRS novo ou extenso para conhecimento do médico assistente, dada sua associação com risco elevado de arritmia ventricular e de mortalidade nessas populações, e mantenha o paciente em monitorização contínua do ritmo conforme o protocolo da unidade (Attachaipanich et al., 2025; Engstrom et al., 2022).
• O fQRS acompanhado de alteração nova do segmento ST ou da onda T, ou de sintomas como dor torácica, dispneia ou palpitações, justifica notificação imediata ao médico assistente, em vez de apenas documentação de rotina.