临床概述

心室颤动（室颤）是一种危及生命的快速性心律失常，起源于心室肌或希氏-浦肯野系统，表现为快速、无序的电活动取代了心脏正常的协调除极过程。心室并非由一次波动依次扫过，而是无数个微小心肌区域各自独立、不按顺序地激动。

室颤始终是一种可除颤的、无脉搏的心脏骤停心律。室颤发作期间任何时刻都不存在有组织的心室收缩，因此既无心输出量，也无脉搏——按定义，处于室颤状态的患者即处于心脏骤停状态。 这一点使其有别于室性心动过速（室速可伴有脉搏），而室颤不能。

关于室颤一旦发生后如何维持，目前提出了两种机制：多子波模型（multiple wavelet），即众多独立的折返波在整个心室内游走并相互碰撞；以及“母转子”（mother rotor）概念，即单一稳定、快速旋转的折返环路产生体表心电图上所见的不稳定、不断分裂的波前。在缺血性心脏病中，室颤常由落在前一次搏动T波易损期内的室性早搏（“R落在T上”现象）诱发，也可由ST段改变、QT间期延长，或由先前存在的室速或心室扑动恶化演变而来。

若不立即除颤并进行心肺复苏，室颤几乎无一例外将导致死亡。混乱的心室活动完全消除了协调收缩，血流在数秒内即告停止，患者几乎立刻丧失意识。生存率与时间高度相关：每延迟除颤一分钟，生存机会就会下降，而在患者倒地后最初几分钟内使用AED，则可能实现很高的生存率。持续未经治疗的室颤会逐渐耗竭心肌能量储备，心电图波形振幅随时间下降——粗颤逐渐演变为细颤，最终发展为心脏停搏（心电静止）。

病因可归为若干相互重叠的类别：急性心肌梗死及其他缺血性心脏病是最常见的诱因；结构性心脏病与心肌病（缺血性、扩张型、肥厚型）构成室颤常在其基础上发生的病变基质；遗传性离子通道病（长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征）使结构正常的心脏易发生室颤；可逆性/获得性诱因还包括严重电解质紊乱、可延长QT间期的药物中毒、兴奋剂使用（可卡因、甲基苯丙胺）、低氧血症、酸中毒、电击伤、溺水、低体温以及脓毒症。既往有室性快速性心律失常、左心室功能减低或已知离子通道病的患者风险更高；男性及缺血性心脏病患者中室颤更为常见。

由于室颤本身就是一种心脏骤停心律，“症状”所描述的是倒地这一事件本身以及倒地前短暂出现的任何先兆表现，而非发作过程中持续存在的自觉症状——室颤一旦开始，患者即处于意识丧失状态。部分患者在发作前会出现胸痛、心悸、头晕或眩晕等先兆，但室颤也常常毫无征兆地发生，成为潜在心脏病的首发表现。发作时，患者会突然倒地、对刺激无反应、触不到脉搏，并出现呼吸停止或喘息样呼吸（濒死喘息）。

解读指南

关键特征：

• 心率：没有可辨认、可计数的心率——心电图上的混乱心室活动通常被描述为150-500次/分范围
• 心律：完全混乱、无规律；整条记录上没有任何有组织或重复出现的图形
• P波：消失；无法辨认任何心房活动
• PR间期：无法测量——不存在离散的P波或QRS波群可供测量
• QRS波群：消失；记录中任何位置都没有可辨认的离散QRS波群
• ST段：无法辨认；不存在等电位基线或离散波群可作为ST段的参照
• T波：消失；无法作为独立结构辨认
• QT间期：无法测量
• 其他表现：随着心肌能量储备逐渐耗竭，波形振幅会随时间下降，由粗颤（波幅≥3毫米）演变为细颤（波幅<3毫米）；粗颤通常对除颤反应更好，而细颤往往需要先进行心肺复苏（并按流程给予肾上腺素），除颤才更可能成功。电极脱落、患者体动或寒战都可能产生酷似室颤的伪差（“假性室颤”）——务必结合患者的临床状态和脉搏情况进行判断，因为无论监护仪显示何种图形，清醒、有反应的患者都不可能真正处于室颤状态。

最重要的识别步骤属于临床判断，而非单纯的心电图判断：一旦出现混乱、无序的图形，应立即确认患者是否对刺激无反应、是否触不到脉搏。若监护仪在一名清醒、能说话的患者身上显示出貌似室颤的图形，那是伪差而非真正的室颤，此时应检查电极位置，而不是启动复苏。

关键导联

室颤没有优势导联——其混乱活动产生于整个心室心肌，而非源自某一局限部位，因此在每个导联上均表现为无序的波动，没有哪个导联能比其他导联显示得更好。当有多个同步导联可用时，比较各导联仍有其他用途：真正的室性心律失常会在所有导联同时出现，因此若貌似混乱的图形仅局限于一两个导联，而其余导联显示为有组织的心律，则更提示伪差而非真正的室颤。

鉴别诊断

• 心室扑动（VFL）——一种更快、更有组织的近亲心律：心室扑动通常表现为200-300次/分的平滑、单形正弦波样图形，QRS、ST与T成分无法单独辨认，这与室颤中振幅和形态均完全混乱不定的波动不同。心室扑动血流动力学不稳定，通常持续时间很短，常在短时间内恶化为室颤——二者均属于心脏骤停心律，处理方式相同。
• 阵发性室性心动过速（PVT / 室性心动过速）——室速，包括本数据集中通常伴有脉搏的这种阵发性形式，仍表现为离散、反复出现、可辨认的QRS波群（单形性室速形态一致，多形性室速形态多变），这与室颤中完全无法辨认任何波群的表现不同。持续性室速可能恶化为室颤，但二者在心电图上是可区分的不同心律，且按定义只有室颤始终无脉搏。

治疗要点

在按心脏骤停处理之前，先确认该心律是否真实：立即检查患者的反应及脉搏；若患者神志清醒或有脉搏，应检查电极位置，因为伪差可酷似室颤。一旦确认为室颤（或临床情况已使这一判断变得无关紧要——患者对刺激无反应、触不到脉搏、图形混乱），应立即启动应急反应系统，并毫不迟疑地开始高质量胸外按压。

室颤属于ACLS心脏骤停流程中的可除颤心律：一旦除颤仪可用即应除颤，采用单次电击后立即恢复心肺复苏的方式，而非在电击后暂停以重新评估心律或脉搏。当前指南更推荐使用双相波形而非单相波形，并主张仅在首次除颤尝试失败后才给予肾上腺素，而非像不可除颤心律那样从一开始就给药。全程应优先尽量减少胸外按压的中断——用于评估心律、检查脉搏或实施电击的暂停应尽可能短。自主循环恢复后，后续处理可能包括抗心律失常药物治疗，以及评估是否需要植入型心律转复除颤器（ICD）以预防复发。