Klinischer Überblick

Kammerflimmern (VF) ist eine lebensbedrohliche Tachyarrhythmie, die im ventrikulären Myokard oder im His-Purkinje-System entsteht: Schnelle, desorganisierte elektrische Impulse ersetzen dabei die normale, koordinierte Depolarisation des Herzens. Statt einer einzelnen Welle, die durch die Kammern läuft, aktivieren sich unzählige kleine Muskelbezirke unabhängig voneinander und außerhalb jeder Reihenfolge.

Kammerflimmern ist immer ein defibrillierbarer, pulsloser Herzstillstand-Rhythmus. Zu keinem Zeitpunkt findet während des Kammerflimmerns eine organisierte Kammerkontraktion statt, daher gibt es weder Herzauswurf noch Puls — ein Patient mit Kammerflimmern befindet sich per Definition im Herzstillstand. Das unterscheidet es von der ventrikulären Tachykardie, die mit Puls auftreten kann; Kammerflimmern kann das nicht.

Für die Aufrechterhaltung des Kammerflimmerns nach seinem Beginn werden zwei Mechanismen vorgeschlagen: das Multiple-Wavelet-Modell, bei dem zahlreiche unabhängige Reentry-Wellen durch die gesamte Kammer wandern und kollidieren, und das Konzept des “Mother Rotor”, bei dem ein einzelner, stabiler, schnell rotierender Reentry-Kreislauf die instabilen, sich auflösenden Erregungsfronten erzeugt, die im Oberflächen-EKG sichtbar werden. Bei ischämischer Herzerkrankung wird Kammerflimmern häufig durch eine ventrikuläre Extrasystole ausgelöst, die in den vulnerablen Abschnitt der T-Welle des vorangehenden Schlags fällt (“R-auf-T”-Phänomen), durch ST-Veränderungen oder eine QT-Verlängerung, oder durch das Degenerieren einer vorbestehenden ventrikulären Tachykardie oder eines Kammerflatterns.

Ohne sofortige Defibrillation und Reanimation verläuft Kammerflimmern ausnahmslos tödlich. Die chaotische Kammeraktivität hebt die koordinierte Kontraktion vollständig auf, sodass der Blutfluss innerhalb von Sekunden zum Stillstand kommt und der Patient fast unmittelbar das Bewusstsein verliert. Das Überleben hängt in hohem Maß von der Zeit ab: Jede zusätzliche Minute ohne Defibrillation senkt die Überlebenschance, während ein in den ersten Minuten nach dem Kollaps eingesetzter AED eine sehr hohe Überlebensrate ermöglichen kann. Anhaltendes, unbehandeltes Kammerflimmern erschöpft zunehmend die Energiereserven des Myokards, und die Amplitude der EKG-Welle nimmt mit der Zeit ab — grobes Kammerflimmern geht in feines Kammerflimmern über und schließlich in eine Asystolie.

Die Ursachen lassen sich in überlappende Kategorien einteilen: Akuter Myokardinfarkt und andere ischämische Herzerkrankungen sind die häufigsten Auslöser; strukturelle Herzerkrankungen und Kardiomyopathien (ischämisch, dilatativ, hypertroph) bilden das erkrankte Substrat, aus dem Kammerflimmern häufig entsteht; erbliche Kanalopathien (Long-QT-Syndrom, Short-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom) prädisponieren strukturell normale Herzen für Kammerflimmern; und zu den reversiblen/erworbenen Auslösern zählen schwere Elektrolytstörungen, Toxizität durch QT-verlängernde Medikamente, Konsum von Stimulanzien (Kokain, Methamphetamin), Hypoxämie, Azidose, Stromunfall, Ertrinken, Hypothermie und Sepsis. Das Risiko ist erhöht bei vorbestehender ventrikulärer Tachyarrhythmie, eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder einer bekannten Kanalopathie, und Kammerflimmern tritt häufiger bei Männern und bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung auf.

Da Kammerflimmern ein Herzstillstand-Rhythmus ist, beschreiben “Symptome” den Kollaps selbst und etwaige kurze Warnzeichen davor, nicht ein fortlaufendes Erleben während der Arrhythmie — der Patient ist bewusstlos, sobald das Kammerflimmern beginnt. Manche Patienten berichten über vorausgehenden Brustschmerz, Herzklopfen, Schwindel oder Benommenheit, doch Kammerflimmern tritt häufig ganz ohne Vorwarnung auf, als erstes Zeichen einer zugrunde liegenden Herzerkrankung. Zu Beginn kollabiert der Patient plötzlich, reagiert nicht mehr, hat keinen tastbaren Puls und atmet entweder nicht mehr oder zeigt eine Schnappatmung (agonale Atmung).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: keine diskrete, zählbare Frequenz — die chaotische Kammeraktivität wird im EKG üblicherweise mit 150-500/min angegeben
• Rhythmus: vollständig chaotisch und unregelmäßig; kein organisiertes oder sich wiederholendes Muster auf dem gesamten Streifen
• P-Wellen: fehlen; keine erkennbare Vorhofaktivität
• PR-Intervall: nicht messbar — es gibt keine diskrete P-Welle oder QRS-Komplex, zwischen denen gemessen werden könnte
• QRS-Komplex: fehlt; an keiner Stelle der Aufzeichnung sind erkennbare, diskrete QRS-Komplexe vorhanden
• ST-Strecke: nicht erkennbar; es gibt keine isoelektrische Grundlinie oder diskreten Komplex, auf den sich eine ST-Strecke beziehen ließe
• T-Wellen: fehlen; nicht als eigenständige Struktur erkennbar
• QT-Intervall: nicht messbar
• Weitere Befunde: Die Amplitude nimmt mit der Zeit ab, von grobem Kammerflimmern (Ausschläge ≥3 mm) zu feinem Kammerflimmern (Ausschläge <3 mm), während sich die Energiereserven des Myokards erschöpfen; grobes Kammerflimmern spricht in der Regel besser auf Defibrillation an, während feines Kammerflimmern häufig Reanimation (und protokollgemäß Adrenalin) benötigt, bevor ein Schock erfolgreich sein kann. Lose Elektroden, Patientenbewegung oder Zittern können Artefakte erzeugen, die Kammerflimmern eng nachahmen (“Pseudo-Kammerflimmern”) — korrelieren Sie stets mit dem klinischen Zustand und dem Puls des Patienten, denn ein wacher, ansprechbarer Patient kann sich unabhängig vom Monitorbild nicht in echtem Kammerflimmern befinden.

Der wichtigste Erkennungsschritt ist klinisch, nicht elektrisch: Bestätigen Sie Nichtansprechbarkeit und Pulslosigkeit in dem Moment, in dem ein chaotischer, desorganisierter Streifen erscheint. Ein Monitor, der bei einem wachen, sprechenden Patienten scheinbares Kammerflimmern zeigt, bildet ein Artefakt ab, kein echtes Kammerflimmern, und sollte eine Kontrolle der Elektrodenposition auslösen, keine Reanimationsmaßnahme.

Wichtige Ableitungen

Kammerflimmern hat keine bevorzugte Ableitung — die chaotische Aktivität entsteht im gesamten ventrikulären Myokard und nicht aus einer lokalisierten Quelle, daher erscheint sie als desorganisierte Ausschläge in jeder Ableitung, ohne dass eine Ableitung sie besser zeigt als eine andere. Stehen mehrere simultane Ableitungen zur Verfügung, ist ihr Vergleich aus einem anderen Grund nützlich: Echte ventrikuläre Arrhythmien sind in allen Ableitungen gleichzeitig erkennbar, sodass ein chaotisch wirkender Streifen, der auf nur ein oder zwei Ableitungen begrenzt ist, während andere einen organisierten Rhythmus zeigen, eher auf ein Artefakt als auf echtes Kammerflimmern hindeutet.

Differenzialdiagnose

• Kammerflattern (VFL) — ein schnellerer, organisierterer naher Verwandter: Kammerflattern verläuft typischerweise mit 200-300/min als glattes, monomorphes Sinuswellenmuster ohne einzeln unterscheidbare QRS-, ST- oder T-Komponenten, im Gegensatz zu den vollständig chaotischen Ausschlägen wechselnder Amplitude und Morphologie bei Kammerflimmern. Kammerflattern ist instabil und meist nur von kurzer Dauer und geht häufig innerhalb von Augenblicken in Kammerflimmern über — beide sind Herzstillstand-Rhythmen, die gleich behandelt werden.
• Paroxysmale ventrikuläre Tachykardie (PVT / Ventrikuläre Tachykardie) — die VT, einschließlich dieser paroxysmalen, meist mit Puls einhergehenden Form aus diesem Datensatz, zeigt weiterhin diskrete, sich wiederholende QRS-Komplexe (gleichbleibend bei monomorpher VT, wechselnd bei polymorpher VT), anders als das völlige Fehlen erkennbarer Komplexe bei Kammerflimmern. Eine anhaltende VT kann in Kammerflimmern übergehen, doch im EKG sind beide unterschiedliche Rhythmen, und nur Kammerflimmern ist per Definition immer pulslos.

Behandlungsübersicht

Bestätigen Sie zunächst, dass der Rhythmus echt ist, bevor Sie ihn als Herzstillstand behandeln: Prüfen Sie sofort Ansprechbarkeit und Puls des Patienten, und kontrollieren Sie die Elektrodenposition, wenn der Patient bei Bewusstsein ist oder ein Puls vorhanden ist, da ein Artefakt Kammerflimmern eng nachahmen kann. Sobald Kammerflimmern bestätigt ist (oder der klinische Zustand die Frage ohnehin erübrigt — ein nicht ansprechbarer, pulsloser Patient mit chaotischem Streifen), aktivieren Sie sofort das Notfallreaktionssystem und beginnen Sie unverzüglich mit qualitativ hochwertigen Thoraxkompressionen.

Kammerflimmern ist ein defibrillierbarer Rhythmus im ACLS-Herzstillstand-Algorithmus: Defibrillieren Sie, sobald ein Defibrillator verfügbar ist, mit einem Einzelschock-Ansatz und sofortiger Wiederaufnahme der Reanimation danach, statt für eine erneute Rhythmus- oder Pulskontrolle direkt nach dem Schock zu pausieren. Die aktuellen Empfehlungen bevorzugen biphasische gegenüber monophasischen Wellenformen und sehen Adrenalin erst nach fehlgeschlagenen initialen Defibrillationsversuchen vor, statt es wie bei nicht defibrillierbaren Herzstillstand-Rhythmen von Anfang an zu geben. Die Minimierung von Unterbrechungen der Thoraxkompressionen hat durchgehend Priorität — Pausen für Rhythmus- oder Pulskontrollen oder die Schockabgabe sollten so kurz wie möglich gehalten werden. Nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs kann die längerfristige Behandlung eine antiarrhythmische Medikation und die Abklärung eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) zur Rezidivprophylaxe umfassen.