Клинический обзор
Желудочковая экстрасистола (ЖЭ) — также называемая желудочковым преждевременным комплексом, термин, который предпочитают Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Общество сердечного ритма (HRS), поскольку эктопический электрический импульс не всегда приводит к механическому сокращению, — это одиночное преждевременное сердечное сокращение, возникающее из эктопического очага в миокарде желудочков или дистальной системе Пуркинье, а не в синоатриальном (СА) узле. Поскольку импульс распространяется от клетки к клетке по желудочковой мышце, а не по быстрой проводящей системе Гиса-Пуркинье, он создаёт широкий, причудливой формы комплекс QRS без предшествующего зубца P с нормальным временем появления.
Для эктопического очага описаны три механизма: усиленный автоматизм клеток желудочков или волокон Пуркинье, усугубляемый ишемией миокарда, электролитными нарушениями и адренергической стимуляцией; триггерная активность вследствие ранних или поздних постдеполяризаций, связанная с брадикардией, электролитными нарушениями и токсичностью дигоксина; и риентри по двум функционально различным путям с однонаправленным блоком — механизм, обычно лежащий в основе пучковых и фасцикулярных ЖЭ.
ЖЭ чрезвычайно распространены как у здоровых людей, так и у пациентов со структурными заболеваниями сердца. По имеющимся данным, распространённость варьирует от примерно 1,8-5,2% при коротком ЭКГ покоя до 69% при 24-часовом холтеровском мониторировании, а Фремингемское исследование выявило ЖЭ примерно у трети взрослых без известной ишемической болезни сердца. Большинство ЖЭ протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при мониторировании; при наличии симптомов пациенты описывают ощущение трепетания, сильного толчка или пропущенного удара, иногда с головокружением, утомляемостью, одышкой или — при наличии сопутствующего заболевания сердца — стенокардией.
Изолированные, редкие ЖЭ при структурно нормальном сердце в целом доброкачественны. Частые ЖЭ — совсем другое дело: устойчиво высокая нагрузка может привести к медленно прогрессирующей, обычно обратимой дисфункции левого желудочка, известной как кардиомиопатия, индуцированная ЖЭ. Обзор 2024 года в журнале Journal of Clinical Medicine подтверждает, что пороговое значение нагрузки, предсказывающее это состояние, остаётся неустановленным: исследования чаще всего называют высокой нагрузкой цифру около 10% от общего числа сокращений при амбулаторном мониторировании, но описанные пороги для измеримого снижения функции ЛЖ варьируют от примерно 16% до 24% (чувствительность 79%, специфичность 78% в одном поперечном исследовании), и сама по себе нагрузка не полностью предсказывает, у кого разовьётся кардиомиопатия; широкий комплекс QRS ЖЭ (исследование 2014 года в Heart Rhythm показало, что длительность 153 мс и более наилучшим образом предсказывает кардиомиопатию, при чувствительности 82% и специфичности 75%), эпикардиальное происхождение и интерполированные ЖЭ (см. ниже) также были выявлены как независимые предикторы. Отдельно стоит отметить, что ЖЭ, попадающая на зубец T предшествующего сокращения (феномен «R на T»), обычно доброкачественна, но у пациента с удлинённым QTc может спровоцировать злокачественную желудочковую аритмию, включая torsades de pointes.
ЖЭ имеют широкий спектр причин. Некардиальные факторы включают кофеин, приём стимуляторов, тревогу и стресс, недостаток сна, алкоголь, электролитные нарушения (особенно низкий уровень калия или магния), гипоксию, гиперкапнию и гипертиреоз. Кардиальные факторы включают инфаркт миокарда и ишемию, миокардит, гипертрофическую или дилатационную кардиомиопатию, пролапс митрального клапана и сопутствующую блокаду ножки пучка Гиса. Среди препаратов и веществ, связанных с ЖЭ, — дигоксин, трициклические антидепрессанты, симпатомиметики, аминофиллин, амфетамины и кокаин. Пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия и (по данным StatPearls) принадлежность к чернокожей расе также описаны как ассоциированные демографические факторы.
Руководство по интерпретации
Ключевые признаки:
- Частота: не является определяющей для самого сокращения — частоту задаёт основной ритм; частые, паттерн-образующие ЖЭ (бигеминия, тригеминия) могут делать частоту сердечных сокращений, отображаемую монитором, недостоверной, если он усредняет реальные и эктопические сокращения
- Ритм: в остальном регулярный ритм, прерываемый преждевременным широким комплексом QRS, обычно с последующей полной компенсаторной паузой — интервал, охватывающий сокращения до и после ЖЭ, равен двум полным синусовым циклам, поскольку желудочковый импульс не достигает и не сбрасывает СА-узел, — за исключением интерполированной ЖЭ (см. Прочие признаки)
- Зубцы P: преждевременный зубец P не предшествует широкому комплексу QRS, поскольку эктопический импульс возникает в желудочковой ткани; основной синусовый зубец P может продолжать возникать по расписанию, диссоциированно от ЖЭ, либо изредка проводиться ретроградно в предсердия и появляться инвертированным после комплекса QRS
- Интервал PR: не измеряется для самого сокращения ЖЭ, поскольку связанный с ним предшествующий зубец P отсутствует
- Комплекс QRS: широкий, ≥120 мс (0,12 с), с причудливой морфологией, отличной от нормальных синусовых сокращений пациента (изредка <120 мс при фасцикулярном происхождении); картина в отведении V1 указывает на камеру происхождения — доминирующий зубец S (паттерн, напоминающий блокаду левой ножки пучка Гиса) предполагает происхождение из правого желудочка, тогда как доминирующий зубец R (паттерн, напоминающий блокаду правой ножки) предполагает происхождение из левого желудочка
- Сегмент ST и зубцы T: обычно дискордантны — смещены в направлении, противоположном доминирующему отклонению QRS, — как ожидаемое вторичное изменение реполяризации, а не признак ишемии
- Интервал QT: не является основным признаком самой ЖЭ, но удлинённый QTc основного ритма повышает риск того, что преждевременная ЖЭ («R на T») спровоцирует злокачественную желудочковую аритмию
- Прочие признаки: интерполированная ЖЭ оказывается «зажатой» между двумя нормальными синусовыми сокращениями, не нарушая их временного интервала и не вызывая паузы; сливной комплекс демонстрирует морфологию QRS, промежуточную между синусовой и полностью желудочковой, поскольку желудочки деполяризуются одновременно синусовым и эктопическим импульсами; ЖЭ описываются по паттерну — бигеминия (чередование с синусовыми сокращениями), тригеминия (каждое третье сокращение), куплет (две последовательные ЖЭ) или три и более подряд, что соответствует определению неустойчивой желудочковой тахикардии при результирующей частоте выше 100 уд/мин; ЖЭ с одинаковой морфологией QRS называют монотопными/мономорфными, тогда как различающиеся морфологии указывают на более чем один эктопический очаг (политопные/полиморфные) — паттерн, который в целом считается более опасным
Бигеминия, тригеминия, куплеты и пробежки — всё это паттерны, образованные одной и той же одиночной ЖЭ: распознавание изолированного сокращения — это то, что делает паттерн узнаваемым.
Ключевые отведения
- Отведение V1 — наиболее полезное отведение для определения желудочка происхождения ЖЭ: доминирующий зубец S (паттерн, напоминающий блокаду левой ножки) указывает на правожелудочковый очаг, тогда как доминирующий зубец R (паттерн, напоминающий блокаду правой ножки) указывает на левожелудочковый очаг.
- Отведение II — стандартное отведение для ритмограммы, используемое для отслеживания преждевременного сокращения, компенсаторной паузы (или её отсутствия при интерполированной ЖЭ) и любого бигеминического, тригеминического или группового паттерна во времени.
Дифференциальная диагностика
- Желудочковое преждевременное сокращение (VPB) — набор данных, на котором основан этот симулятор, применяет PVC (ЖЭ) и VPB как две непересекающиеся метки (ни одна запись не содержит обе), каждая из которых относится к отдельному концепту SNOMED CT, хотя оба термина описывают одну и ту же клиническую сущность в стандартной клинической практике. Ни исходная публикация набора данных (Zheng et al., 2020), ни собственный обзор меток набора данных, проведённый в рамках этого проекта, не содержат критериев, различающих эти два термина. Рассматривайте запись с меткой VPB как клинически эквивалентную ЖЭ, если не появится задокументированное различие.
- Желудочковый куплет (VC) — две последовательные ЖЭ без промежуточного синусового сокращения. Одиночная ЖЭ по определению является изолированным событием; как только сразу следует второе эктопическое сокращение, находка становится куплетом — паттерном, который в целом считается более опасным, чем изолированная ЖЭ.
- Желудочковая бигеминия (VB) — устойчивый паттерн, при котором за каждым синусовым сокращением следует ЖЭ, а не случайная или разрозненная изолированная ЖЭ. Отдельные сокращения выглядят идентично одиночной ЖЭ; именно регулярное чередование один к одному на протяжении нескольких циклов определяет бигеминию.
- Предсердные экстрасистолы (APB) — APB, проводящаяся с аберрантностью (обычно с паттерном блокады правой ножки), может расширить комплекс QRS настолько, что он станет похож на ЖЭ. Отличительный признак — преждевременный, аномальной формы зубец P, предшествующий широкому комплексу QRS, и обычно неполная (некомпенсаторная) пауза, в отличие от отсутствия предшествующего зубца P и полностью компенсаторной паузы при ЖЭ.
Краткая справка по лечению
Убедитесь, что широкое сокращение — это истинное преждевременное желудочковое эктопическое событие, а не артефакт или навязанное кардиостимулятором сокращение, и отметьте, возникает ли оно изолированно, с паттерном (бигеминия, тригеминия, куплеты) или в виде пробежки из трёх и более сокращений, поскольку три и более подряд с результирующей частотой выше 100 уд/мин соответствуют определению неустойчивой желудочковой тахикардии и требуют немедленного уведомления врача. Проверьте, имеют ли все ЖЭ одинаковую морфологию QRS (монотопные) или различаются (политопные/полиморфные), и обращайте внимание на преждевременную ЖЭ, попадающую на предшествующий зубец T (R на T), особенно у пациента с удлинённым QTc, поскольку это сочетание несёт риск провоцирования более опасной желудочковой аритмии.
Изолированные, редкие ЖЭ у бессимптомного пациента со структурно нормальным сердцем обычно не требуют лечения, кроме успокоения пациента, снижения модифицируемых триггеров (кофеин, стимуляторы, алкоголь, недостаток сна) и коррекции любых электролитных нарушений. При симптоматических или частых ЖЭ бета-блокаторы (или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов) обычно являются терапией первой линии; катетерная абляция рекомендуется при кардиомиопатии, индуцированной ЖЭ, при рефрактерных к медикаментозной терапии ЖЭ высокой нагрузки, либо при выраженной симптоматике по другим причинам. Новая или нарастающая нагрузка ЖЭ — особенно при широком комплексе QRS ЖЭ, известном структурном заболевании сердца или нарастании симптомов, о которых сообщает пациент, — должна побуждать к уведомлению врача и рассмотрению продлённого амбулаторного мониторирования, а не расцениваться как рутинная находка.