Клинический обзор

«АВ-узловой ритм» — это родовое понятие, а не одна фиксированная картина: так называют любой ритм, водитель которого расположен в АВ-соединении (АВ-узел и/или пучок Гиса), а не в синусовом (СА) узле. По частоте это родовое понятие делится на три признанных разновидности: узловой выскальзывающий ритм (40-60 уд/мин), ускоренный узловой ритм (60-100 уд/мин, AJR) и узловую тахикардию (более 100 уд/мин, JTach) (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024). Маркировка AVJR (Atrioventricular Junctional Rhythm) в этом наборе данных следует стандартному клиническому соглашению, согласно которому неуточнённый «АВ-узловой ритм» по умолчанию означает именно выскальзывающую разновидность — АВ-соединение задаёт ритм на собственной внутренней частоте около 40-60 уд/мин, что соответствует тому, что большинство источников называют «узловым выскальзывающим ритмом» (Hafeez и др., StatPearls, 2026; medicoverhospitals.in, 2025).

Каждый уровень проводящей системы сердца ниже СА-узла обладает собственным внутренним автоматизмом, который в норме подавляется более быстрой разрядкой СА-узла — по механизму сверхчастого подавления (overdrive suppression). Собственная частота АВ-соединения составляет около 40-60 уд/мин — быстрее, чем у желудочков (20-40 уд/мин), но медленнее, чем у самого СА-узла (60-100 уд/мин) (Hafeez и др., StatPearls, 2026). Когда частота СА-узла падает ниже собственной частоты АВ-соединения — из-за синусовой брадикардии, остановки синусового узла, синоатриальной блокады выхода, либо потому что синусовые импульсы попросту не доходят до АВ-соединения из-за АВ-блокады высокой степени или полной АВ-блокады — АВ-соединение «выскальзывает» и берёт на себя стимуляцию желудочков как физиологический защитный механизм, а не как первичную эктопическую аритмию (Hafeez и др., StatPearls, 2026). Поскольку импульс возникает в самом АВ-узле или рядом с ним, он по-прежнему проводится вперёд по нормальной системе Гиса-Пуркинье и формирует узкий комплекс QRS, но одновременно проводится и назад (ретроградно) к предсердиям вместо нормального нисходящего пути от СА-узла, из-за чего предсердия деполяризуются в обратном направлении, не образуя нормального положительного зубца P перед QRS (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2025).

Узловой выскальзывающий ритм сам по себе не является первичной аритмией, требующей лечения, — это защитный аварийный механизм, и у пациента с полностью отказавшим СА-узлом именно он может быть тем ритмом, который вообще поддерживает сердцебиение (Hafeez и др., StatPearls, 2026). Его клиническое значение заключается в том, о чём он сигнализирует: об отказе СА-узла или о блокаде АВ-проведения сверху. Он встречается у самых разных пациентов — временно у здоровых детей, спортсменов и людей с повышенным тонусом блуждающего нерва во сне, — но устойчивый узловой выскальзывающий ритм у пожилого пациента или у человека со структурным заболеванием сердца чаще отражает болезнь синусового узла или АВ-блокаду высокой степени и требует соответствующего обследования (Hafeez и др., StatPearls, 2026). Поскольку предсердия и желудочки больше не сокращаются в нормальной последовательности, вклад предсердий в наполнение желудочков (так называемый «предсердный вклад») снижается; в сочетании с частотой, которая может опускаться до 40 уд/мин, сердечный выброс может падать настолько, что появляются симптомы, особенно у пациентов, в большей степени зависящих от этого предсердного вклада (Reid, ECG Lectures, 2025).

У многих пациентов с узловым выскальзывающим ритмом симптомы вовсе отсутствуют, особенно если ритм преходящий (Cleveland Clinic, 2022). Когда частота или длительность достаточны, чтобы повлиять на сердечный выброс, сообщается об утомляемости, головокружении, ощущении дурноты, сердцебиении, обмороках или предобморочных состояниях; более тяжёлые или устойчивые случаи, связанные с полной АВ-блокадой, могут прогрессировать до гипотензии или симптомов сердечной недостаточности, таких как одышка (Hafeez и др., StatPearls, 2026; Cleveland Clinic, 2022).

К признанным причинам и факторам риска относятся дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла), повышенный тонус блуждающего нерва, инфаркт миокарда нижней стенки или ишемия, миокардит или перикардит, АВ-блокада высокой степени или полная АВ-блокада, а также травма грудной клетки или недавняя операция на сердце (Hafeez и др., StatPearls, 2026). Частым провоцирующим фактором являются препараты, подавляющие СА-узел или замедляющие АВ-проведение, — классические виновники это бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и дигоксин, причём дигоксиновая интоксикация особенно связана с этой находкой, — а также литий, опиоиды, аденозин и клонидин (Cleveland Clinic, 2022; Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2025). Гиперкалиемия, гипоксия, гипотиреоз, апноэ сна и болезнь Лайма также относятся к задокументированным причинам (Hafeez и др., StatPearls, 2026).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: примерно 40-60 уд/мин — собственная внутренняя частота водителя ритма АВ-соединения. Ритм узлового происхождения ниже 40 уд/мин называют узловой брадикардией, а не собственно выскальзывающим ритмом, а ритм выше 60 уд/мин — ускоренным узловым ритмом или узловой тахикардией, а не выскальзывающим ритмом (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024; Hafeez и др., StatPearls, 2026).
• Ритм: регулярный, поскольку АВ-соединение после включения генерирует импульсы с собственной постоянной внутренней частотой.
• Зубцы P: отсутствуют либо инвертированы (ретроградны) в нижних отведениях, появляясь непосредственно перед, внутри (скрыто) или сразу после комплекса QRS — в зависимости от того, что завершается раньше: ретроградная активация предсердий или антероградная активация желудочков (medicoverhospitals.in, 2025; Reid, ECG Lectures, 2025).
• Интервал PR: короткий (менее 0,12 секунды), когда ретроградный зубец P предшествует QRS; не поддаётся измерению, когда зубец P скрыт внутри QRS или следует за ним (medicoverhospitals.in, 2025).
• Комплекс QRS: узкий, менее приблизительно 0,12 секунды, поскольку импульс по-прежнему проводится по нормальной системе Гиса-Пуркинье, — если только не присутствует ранее существовавшая блокада ножки пучка Гиса или аберрантное проведение, связанное с частотой (Hafeez и др., StatPearls, 2026).
• Сегмент ST и зубец T не являются первичными диагностическими признаками собственно узлового выскальзывающего ритма; их следует трактовать исходя из основной причины (ишемия, электролитные нарушения), а не из узлового происхождения ритма.
• Интервал QT не является первичным диагностическим признаком при такой частоте; его следует оценивать после получения стабильного фрагмента записи.
• Прочие находки: если СА-узел продолжает разряжаться независимо с похожей или более низкой частотой, не захватывая желудочек, предсердия и узловой водитель ритма могут работать каждый в своём темпе (АВ-диссоциация), а не по описанной выше ретроградной схеме 1:1. Регулярный желудочковый ритм на фоне хаотичной или отсутствующей упорядоченной предсердной активности — «регуляризованная» фибрилляция предсердий — признанный признак полной АВ-блокады с лежащим в её основе узловым выскальзывающим ритмом, классически при дигоксиновой интоксикации (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2025).

Ключевые отведения

• Отведения II, III и aVF — самые полезные отведения для подтверждения ретроградного зубца P. Ретроградная активация предсердий распространяется вверх, то есть в направлении, противоположном этим нижним отведениям, поэтому инвертированный здесь зубец P — наиболее надёжный маркер ретроградного проведения (Reid, ECG Lectures, 2025). Это тот же вектор узловой деполяризации, который описан для всей семьи узловых ритмов по частоте: соответствующий зубец P обычно положителен в aVR и V1 (Burns и Buttner, LITFL ECG Library, 2024).
• Данная находка не является «отведение-независимой»: определяющий признак по зубцу P лучше всего подтверждается в нижних отведениях. При этом узкий комплекс QRS и регулярная частота ~40-60 уд/мин, которые собственно устанавливают ритм, можно оценить в любом отведении с чёткой изолинией.

Дифференциальная диагностика

• Ускоренный узловой ритм (AJR) — то же происхождение из АВ-соединения и та же картина зубца P, но частота составляет 60-100, а не 40-60 уд/мин; AJR обычно отражает повышенный автоматизм, превышающий нормальную или замедленную синусовую частоту, а не полный отказ синусового узла.
• Узловая тахикардия (JTach) — то же происхождение из АВ-соединения и та же картина зубца P, но частота превышает 100 уд/мин, а не остаётся в диапазоне собственной выскальзывающей частоты АВ-соединения (40-60 уд/мин).
• Синусовая брадикардия (SB) — низкая частота может выглядеть похоже, однако при синусовой брадикардии перед каждым QRS сохраняется нормальный положительный зубец P с нормальным интервалом PR, в отличие от отсутствующего или ретроградного зубца P при узловом выскальзывающем ритме.
• Желудочковый выскальзывающий ритм (VEsR) — тоже выскальзывающий механизм, возникающий при отказе вышестоящего водителя ритма, но исходит из желудочков с более низкой частотой (примерно 20-40 уд/мин) и формирует широкий комплекс QRS, в отличие от узкого комплекса QRS при 40-60 уд/мин при узловом выскальзывающем ритме.
• Узловой выскальзывающий комплекс (JEB) — тот же узловой выскальзывающий механизм и та же картина зубца P, но в виде единичного комплекса после одной паузы, а не устойчивого ритма; узловой выскальзывающий ритм — это устойчивая версия той же находки.

Краткие рекомендации по лечению

Проверяйте расположение электродов и записывайте более длинный фрагмент ритма всякий раз, когда появляется медленный узкокомплексный ритм с отсутствующими или инвертированными зубцами P, и сопоставляйте находку с показателями жизнедеятельности, симптомами и текущими препаратами — дигоксин, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов являются частыми обратимыми провоцирующими факторами, о которых стоит сообщить врачу (Cleveland Clinic, 2022; Hafeez и др., StatPearls, 2026). Поскольку узловой выскальзывающий ритм часто является тем самым ритмом, который предотвращает асистолию при отказе синусового узла, следует избегать любого вмешательства, способного подавить его, не устранив предварительно основную причину (Hafeez и др., StatPearls, 2026).

Бессимптомным пациентам, как правило, не требуется прямое лечение помимо наблюдения и поиска причины. Симптомная брадикардия ведётся по стандартным протоколам лечения брадикардии — поддержка проходимости дыхательных путей и оксигенации, обеспечение внутривенного доступа и эскалация терапии по указанию врача, — при этом одновременно устраняется основная причина: корректировка или отмена вызывающего препарата, коррекция гипоксии или электролитного нарушения, либо, специально при дигоксиновой интоксикации, введение атропина и специфических антидигоксиновых антител (Cleveland Clinic, 2022). Стойкий, симптомный узловой выскальзывающий ритм на фоне болезни синусового узла или АВ-блокады высокой степени — частое показание для обследования на предмет установки постоянного кардиостимулятора (Hafeez и др., StatPearls, 2026; Cleveland Clinic, 2022).