Клинический обзор

Трепетание желудочков (VFL) — это чрезвычайно быстрая желудочковая тахиаритмия, обычно обусловленная единственным крупным кругом повторного входа в миокарде желудочков, который деполяризует желудочки настолько быстро, что отдельные комплекс QRS, сегмент ST и зубец T на поверхностной ЭКГ уже невозможно различить между собой. Вместо дискретных, повторяющихся комплексов, характерных для обычной желудочковой тахикардии (VT), кривая сливается в одно непрерывное, регулярное, похожее на синусоиду колебание.

VFL находится на крайнем полюсе спектра VT, граничащем с фибрилляцией желудочков (VF). Если мономорфная VT по-прежнему демонстрирует отдельно различимые, одинаковые по форме комплексы QRS, а VF — полностью хаотичные, дезорганизованные отклонения переменной амплитуды, то VFL отличается от обоих: она организована и мономорфна, как VT, но настолько быстра, что составляющие её волны уже неразличимы по отдельности, что и создаёт плавный, регулярный синусоидальный рисунок. Современные основные рекомендации по аритмиям классифицируют желудочковые аритмии главным образом как мономорфную VT, полиморфную VT или VF; «трепетание желудочков» — это давно устоявшийся описательный термин ЭКГ-морфологии для самого быстрого, синусоидального полюса этого спектра, а не отдельная категория риск-стратификации в рекомендациях. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: источники расходятся во мнениях о том, правильнее ли рассматривать VFL как крайнюю форму VT или как отдельную синусоидальную морфологию, которая может возникать как из быстрой мономорфной VT, так и из организующейся VF.]

Несмотря на организованный вид на мониторе, VFL вызывает такую же катастрофическую утрату скоординированного сокращения желудочков, как и VF: сердечный выброс стремительно падает, и ритм несовместим с сохранённым пульсом. VFL, как правило, кратковременна и часто переходит в VF за считаные мгновения, поэтому на практике оба состояния рассматриваются как единый непрерывный процесс, а не как резко разграниченные клинические события.

Причины во многом совпадают с причинами VT и VF: ишемическая болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда, структурная патология сердца и кардиомиопатии, а также наследственные каналопатии (например, синдром удлинённого QT, синдром Бругада) — всё это создаёт субстрат для такой степени желудочковой нестабильности. VFL может быть и лекарственно индуцированной: например, задокументированы случаи, когда введение препарата, блокирующего АВ-проведение, такого как внутривенный верапамил, пациенту с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и быстро проводящим дополнительным путём провоцировало её развитие. Тяжёлые электролитные нарушения и другие проаритмогенные триггеры, признанные для VT/VF, применимы и здесь.

Поскольку VFL вызывает немедленную, тяжёлую гемодинамическую декомпенсацию, после её начала не существует сколько-нибудь продолжительного периода «симптомов» — пациент почти мгновенно теряет эффективный сердечный выброс. Некоторые пациенты сообщают о предшествующей боли в груди, сердцебиении или головокружении перед началом эпизода, а сам ритм, как правило, завершается внезапным коллапсом, обмороком и утратой реакции на окружающее — той же картиной, что и при VF и VT без пульса.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: чрезвычайно высокая; обычно описывается как примерно 200-300 в минуту, при этом отдельные источники приводят диапазон вплоть до 200-350 в минуту — отдельную частоту от сокращения к сокращению подсчитать невозможно, поскольку комплексы сливаются воедино
• Ритм: регулярное, мономорфное, непрерывное синусоидальное колебание — единая повторяющаяся форма волны, в отличие от полностью хаотичной нерегулярности VF
• Зубцы P: отсутствуют; предсердная активность не различима
• Интервал PR: не измеряется — нет дискретного зубца P или комплекса QRS, между которыми можно было бы измерить интервал
• Комплекс QRS: по отдельности не различим; сливается в непрерывную синусоиду, а не проявляется как дискретные комплексы
• Сегмент ST: не определяется как отдельный сегмент; включён в состав синусоидального колебания
• Зубцы T: не определяются как отдельная структура; включены в состав синусоидального колебания
• Интервал QT: не измеряется
• Другие признаки: синусоида представляет собой крупноамплитудное, равномерное, регулярно повторяющееся колебание и — что необычно среди аритмий — выглядит практически одинаково независимо от того, просматривается лента в обычном или перевёрнутом виде. Этот равномерный, повторяющийся рисунок — главный отличительный признак от VF, чьи отклонения нерегулярно меняются по амплитуде и форме от сокращения к сокращению без какого-либо повторяющегося паттерна.

Наиболее полезный шаг распознавания — сравнение формы волны от цикла к циклу: плавная, регулярная, повторяющаяся синусоида говорит в пользу VFL, тогда как нерегулярные, постоянно меняющиеся отклонения — в пользу VF. Поскольку VFL так часто переходит в VF за считаные мгновения, это различие имеет меньшее значение для неотложной тактики (оба ритма ведутся как остановка кровообращения), чем для правильного чтения ленты.

Ключевые отведения

У VFL нет предпочтительного отведения. Крупный круг повторного входа, лежащий в её основе, вовлекает желудочки в целом, а не исходит из одного локализованного, привязанного к конкретному отведению очага, поэтому синусоидальный рисунок проявляется на всей записи одинаково, а не более отчётливо в каком-то одном отведении.

Дифференциальная диагностика

• Фибрилляция желудочков (VF) — отклонения при VF полностью хаотичны и нерегулярны по амплитуде и морфологии от сокращения к сокращению, без какого-либо повторяющегося паттерна, в отличие от плавной, равномерной, регулярно повторяющейся синусоиды при VFL. VFL часто переходит в VF за считаные мгновения, поэтому на реальной ленте ожидаемо их взаимное наложение, а ведутся оба ритма одинаково — как остановка кровообращения.
• Пароксизмальная желудочковая тахикардия (PVT / желудочковая тахикардия) — VT, включая мономорфную VT, по-прежнему демонстрирует дискретные, отдельно различимые комплексы QRS (одинаковой формы при мономорфном варианте), в отличие от VFL, чья частота настолько экстремальна, что отдельные компоненты QRS, ST и T уже невозможно различить — они сливаются в одну непрерывную волну.

Краткие рекомендации по лечению

VFL вызывает такой же немедленный, тяжёлый гемодинамический коллапс, как VF и VT без пульса, поэтому с момента распознавания её ведут как остановку кровообращения: активируйте систему экстренного реагирования и без промедления начните качественные компрессии грудной клетки.

VFL — это дефибриллируемый ритм в алгоритме ACLS при остановке кровообращения без пульса: проведите дефибрилляцию, как только дефибриллятор станет доступен (современные рекомендации отдают предпочтение бифазной форме сигнала перед монофазной), а затем немедленно возобновите СЛР, не делая паузу для повторной проверки ритма или пульса сразу после разряда. Если ритм сохраняется, несмотря на дефибрилляцию, адреналин вводят примерно каждые 3-5 минут согласно протоколу ACLS, а при рефрактерном дефибриллируемом ритме может быть рассмотрен амиодарон. На всём протяжении реанимации приоритетом остаётся минимизация перерывов в компрессиях грудной клетки — для проверки ритма, пульса или нанесения разряда, — поскольку ожидается, что VFL будет кратковременной и часто переходит в VF, если не прервана немедленно.

После восстановления самостоятельного кровообращения дальнейшая тактика сосредоточена на выявлении и устранении обратимых триггеров (например, отказе от препаратов, блокирующих АВ-проведение, в дальнейшем у пациента с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта), оценке лежащей в основе структурной или ишемической патологии сердца и рассмотрении вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ICD) для предотвращения повторных эпизодов.