Visão clínica geral

O flutter ventricular (VFL) é uma taquiarritmia ventricular extremamente rápida, geralmente causada por um único e grande circuito de reentrada no miocárdio ventricular, que despolariza os ventrículos tão rapidamente que o complexo QRS, o segmento ST e a onda T individuais não podem mais ser diferenciados no ECG de superfície. Em vez dos complexos discretos e repetitivos observados na taquicardia ventricular (VT) comum, o traçado se funde em uma oscilação contínua, regular e semelhante a uma onda senoidal.

O VFL está na extremidade mais extrema do espectro da VT, fazendo fronteira com a fibrilação ventricular (VF). Enquanto a VT monomórfica ainda mostra complexos QRS individualmente identificáveis e uniformes, e a VF mostra deflexões totalmente caóticas e desorganizadas de amplitude variável, o VFL se distingue de ambas: é organizado e monomórfico como a VT, mas tão rápido que seus componentes de onda não podem mais ser separados, produzindo o padrão suave e regular de onda senoidal. As principais diretrizes atuais de arritmia classificam as arritmias ventriculares principalmente como VT monomórfica, VT polimórfica ou VF; “flutter ventricular” é um descritor morfológico de ECG de longa data para esse extremo mais rápido do espectro, em forma de onda senoidal, e não uma categoria separadamente estratificada por risco nas diretrizes. [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: as fontes divergem sobre se o VFL é melhor descrito como uma forma extrema de VT ou como uma morfologia distinta de onda senoidal que pode surgir tanto de uma VT monomórfica rápida quanto de uma VF em organização.]

Apesar de sua aparência organizada no monitor, o VFL produz a mesma perda catastrófica da contração ventricular coordenada que a VF: o débito cardíaco cai precipitadamente e o ritmo não é compatível com um pulso sustentado. O VFL é caracteristicamente de curta duração e frequentemente degenera em VF em poucos instantes, de modo que, na prática, os dois são tratados como um continuum, e não como eventos clínicos nitidamente separados.

As causas se sobrepõem fortemente às da VT e da VF: doença cardíaca isquêmica e infarto do miocárdio prévio, cardiopatia estrutural e cardiomiopatias, e canalopatias hereditárias (por exemplo, síndrome do QT longo, síndrome de Brugada) criam substrato para esse grau de instabilidade ventricular. O VFL também pode ser induzido por medicamentos — por exemplo, a administração de um agente bloqueador do nó atrioventricular, como o verapamil intravenoso, a um paciente com síndrome de Wolff-Parkinson-White e uma via acessória de condução rápida, já foi documentada como precipitante do quadro. Distúrbios eletrolíticos graves e outros gatilhos pró-arrítmicos reconhecidos para VT/VF também se aplicam aqui.

Como o VFL causa comprometimento hemodinâmico imediato e grave, não há um período significativo de “sintomas” em curso uma vez que o quadro se instala — os pacientes perdem o débito cardíaco eficaz quase imediatamente. Alguns pacientes relatam dor torácica, palpitações ou tontura precedendo o início do quadro, e o ritmo tipicamente culmina em colapso súbito, síncope e falta de resposta, a mesma apresentação da VF e da VT sem pulso.

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: Extremamente rápida; comumente descrita como aproximadamente 200-300/min, com algumas fontes relatando faixas tão amplas quanto 200-350/min — nenhuma frequência batimento a batimento discreta pode ser contada uma vez que os complexos se fundem
• Ritmo: Regular, monomórfico, oscilação senoidal contínua — uma única forma de onda repetitiva, ao contrário do caos totalmente irregular da VF
• Ondas P: Ausentes; nenhuma atividade atrial é discernível
• Intervalo PR: Não mensurável — não há onda P ou complexo QRS discretos entre os quais medir
• Complexo QRS: Não identificável individualmente; funde-se na onda senoidal contínua em vez de aparecer como complexos discretos
• Segmento ST: Não identificável como segmento separado; incorporado à oscilação senoidal
• Ondas T: Não identificáveis como estrutura separada; incorporadas à oscilação senoidal
• Intervalo QT: Não mensurável
• Outros achados: A onda senoidal é uma oscilação de grande amplitude, uniforme e regularmente repetitiva e — de forma incomum entre as arritmias — parece essencialmente idêntica seja o traçado observado de cabeça para cima ou de cabeça para baixo. Esse padrão uniforme e repetitivo é o principal diferenciador em relação à VF, cujas deflexões variam irregularmente em amplitude e forma a cada batimento, sem padrão repetitivo.

O passo de reconhecimento isoladamente mais útil é comparar a forma da onda de ciclo a ciclo: uma onda senoidal suave, regular e repetitiva sugere VFL, enquanto deflexões irregulares e constantemente variáveis sugerem VF. Como o VFL frequentemente degenera em VF em poucos instantes, essa distinção importa menos para a conduta imediata (ambas são tratadas como parada cardíaca) do que para a leitura correta do traçado.

Derivações-chave

O VFL não tem uma derivação preferencial de visualização. O grande circuito de reentrada que o impulsiona afeta os ventrículos como um todo, em vez de se originar de um foco localizado e específico de uma derivação, de modo que o padrão de onda senoidal aparece em todo o traçado, e não de forma mais clara em uma derivação do que em outra.

Diagnóstico diferencial

• Fibrilação Ventricular (VF) — as deflexões da VF são completamente caóticas e irregulares em amplitude e morfologia a cada batimento, sem padrão repetitivo, em contraste com a onda senoidal suave, uniforme e regularmente repetitiva do VFL. O VFL frequentemente degenera em VF em poucos instantes, de modo que a sobreposição entre os dois em um traçado real é esperada, e ambos são conduzidos de forma idêntica como ritmos de parada cardíaca.
• Taquicardia Ventricular Paroxística (PVT / Taquicardia Ventricular) — a VT, incluindo a VT monomórfica, ainda mostra complexos QRS discretos e individualmente identificáveis (uniformes em forma na forma monomórfica), ao contrário do VFL, cuja frequência é tão extrema que os componentes individuais de QRS, ST e T não podem mais ser distinguidos e, em vez disso, se fundem em uma única forma de onda contínua.

Resumo do tratamento

O VFL causa o mesmo colapso hemodinâmico imediato e grave que a VF e a VT sem pulso, de modo que é conduzido como uma parada cardíaca a partir do momento em que é reconhecido: acione o sistema de resposta a emergências e inicie compressões torácicas de alta qualidade sem demora.

O VFL é um ritmo chocável no algoritmo de parada sem pulso do ACLS — desfibrile assim que um desfibrilador estiver disponível (a orientação atual favorece formas de onda bifásicas em vez de monofásicas) e, em seguida, retome imediatamente a RCP em vez de pausar para reavaliar o ritmo ou o pulso logo após o choque. Se o ritmo persistir apesar da desfibrilação, a epinefrina é administrada aproximadamente a cada 3-5 minutos conforme o protocolo do ACLS, e a amiodarona pode ser considerada para um ritmo chocável refratário. Minimizar as interrupções nas compressões torácicas — para verificações de ritmo, verificações de pulso ou aplicação do choque — é prioridade durante todo o atendimento, já que o VFL costuma ser breve e frequentemente converte-se em VF se não for interrompido imediatamente.

Após o retorno da circulação espontânea, a conduta a longo prazo concentra-se em identificar e corrigir gatilhos reversíveis (por exemplo, evitar agentes bloqueadores do nó atrioventricular futuramente em um paciente com síndrome de Wolff-Parkinson-White), avaliar a cardiopatia estrutural ou isquêmica subjacente e considerar um cardioversor-desfibrilador implantável (ICD) para prevenir recorrência.