Клинический обзор

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (CRBBB) — это задержка или прерывание проведения электрического импульса по правой ножке системы Гиса-Пуркинье, то есть по пути, который в норме проводит импульс от пучка Гиса вниз по правой стороне межжелудочковой перегородки для активации правого желудочка. Когда правая ножка заблокирована, левый желудочек по-прежнему деполяризуется вовремя через интактную левую ножку, а правый желудочек активируется поздно и опосредованно — за счёт распространения деполяризации через перегородку слева направо, а не по собственному специализированному пути проведения. Термин «полная» означает, что продолжительность комплекса QRS достигает или превышает 120 мс; более короткий, частичный вариант той же задержки проведения (QRS примерно 100-119/120 мс, согласно StatPearls и согласительному документу AHA/ACCF/HRS 2009 года по стандартизации внутрижелудочковых нарушений проводимости, данные которых совпадают в пределах округления) обозначается как неполная блокада правой ножки пучка Гиса (IRBBB), а не как CRBBB. В этом наборе данных также присутствует отдельная, не уточнённая метка «RBBB», отличная от записей CRBBB и IRBBB; согласно стандартным клиническим источникам, неуточнённый термин «блокада правой ножки пучка Гиса» по умолчанию означает полную форму, однако точное обоснование трёхстороннего разделения в этом наборе данных нельзя подтвердить только по открытой клинической литературе.

С точки зрения механизма, задержка проведения по правой ножке пучка Гиса означает, что деполяризация правого желудочка не совпадает по времени с деполяризацией левого желудочка, как это происходит при нормальном QRS. Вместо этого активация правого желудочка запаздывает, формируя комплекс QRS из двух компонентов: начальной части с нормальным временем (деполяризация перегородки и левого желудочка), за которой следует поздняя, зазубренная терминальная часть (деполяризация правого желудочка, распространяющаяся от клетки к клетке по миокарду, а не по быстрой проводящей системе). Именно эта последовательность формирует характерный терминальный зубец R’ в правых прекордиальных отведениях и широкий зазубренный зубец S в боковых отведениях.

С клинической точки зрения изолированная CRBBB у человека без известного структурного заболевания сердца сама по себе не требует лечения, а бессимптомным пациентам не требуется дополнительное обследование только на основании этой находки — однако вопрос о её полной доброкачественности остаётся открытым: некоторые популяционные когортные данные (например, Copenhagen City Heart Study) указывают на умеренную связь между изолированной RBBB и повышенной общей и сердечно-сосудистой смертностью даже при отсутствии исходного сердечно-сосудистого заболевания, хотя другие источники не сообщают о дополнительном риске при отсутствии значимого заболевания сердца. CRBBB также является независимым фактором риска общей смертности у пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистое заболевание, а её распространённость стабильно растёт с возрастом, достигая примерно 11% к 80 годам. Изолированная CRBBB нечасто встречается у молодых, в остальном здоровых людей; когда она всё же возникает в этой группе, в подавляющем большинстве случаев она изолированная, но у меньшинства пациентов она отражает лежащее в основе структурное или электрическое заболевание сердца (включая дефект межпредсердной перегородки и синдром Бругада), и вероятность наличия такого заболевания выше, когда блокада не изолирована. Впервые выявленная CRBBB в сочетании с болью в груди или другими симптомами, подозрительными на острый коронарный синдром, требует незамедлительного уведомления врача, поскольку RBBB не влияет на сегмент ST и, следовательно, не мешает ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда.

Сама по себе CRBBB не вызывает симптомов; это находка, связанная с проведением, а не нарушение ритма, и большинство людей с изолированной CRBBB не подозревают о её наличии, пока она не будет выявлена на плановой ЭКГ. Любые симптомы, о которых сообщает пациент (боль в груди, одышка, сердцебиение, обмороки), связаны с основным заболеванием, вызывающим блокаду или сопутствующим ей, а не с самой по себе задержкой активации правого желудочка.

К распространённым причинам и факторам риска относятся возрастные фибродегенеративные изменения проводящей системы (болезнь Ленегра или болезнь Лева), структурное или ишемическое заболевание сердца, перегрузка или гипертрофия правого желудочка (например, вследствие тромбоэмболии лёгочной артерии или лёгочного сердца), миокардит, кардиомиопатия, ятрогенное повреждение (катетеризация правых отделов сердца, процедуры абляции перегородки), гиперкалиемия и частотозависимое (тахизависимое) аберрантное проведение. CRBBB также может возникать без какой-либо установленной структурной или ишемической причины, особенно у более молодых, в остальном здоровых людей.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющим признаком — CRBBB представляет собой находку, связанную с проведением, которая накладывается на любую основную частоту ритма
• Ритм: не является определяющим признаком — CRBBB описывает задержку проведения, а не источник или регулярность ритма
• Зубцы P: в пределах нормы; сама блокада на них не влияет
• Интервал PR: в пределах нормы (0,12-0,20 с), если нет отдельного, сопутствующего нарушения АВ-проведения
• Комплекс QRS: расширен до ≥120 мс, с паттерном RSR’ («M-образным») в отведениях V1-V2 и широким зазубренным зубцом S в боковых отведениях (I, aVL, V5-6); время достижения пика зубца R в V1 удлинено (>50 мс), тогда как в V5-V6 оно остаётся нормальным
• Сегмент ST: закономерно дискордантная депрессия ST в правых прекордиальных отведениях (V1-V3) — вторичное следствие аномальной последовательности деполяризации, а не первичный ишемический признак
• Зубцы T: закономерно дискордантная инверсия зубца T в правых прекордиальных отведениях (V1-V3) по той же причине, что и изменения ST выше
• Интервал QT: не имеет самостоятельного диагностического значения; измеренный QT несколько удлиняется просто потому, что сам QRS шире, поэтому удлинение QT не следует расценивать как отдельную находку без учёта ширины QRS
• Прочие находки: для разграничения полной и неполной RBBB необходимо подтвердить пороговое значение продолжительности QRS (≥120 мс); неизолированная картина (сопутствующие симптомы, семейный анамнез или другие отклонения на ЭКГ) повышает вероятность лежащего в основе структурного или электрического заболевания сердца и должна побуждать к дальнейшему обследованию

Определяющий паттерн лучше всего описать как нормальную первую половину комплекса QRS, за которой следует поздняя, зазубренная вторая половина — терминальный зубец R’ в V1/V2 и терминальный зубец S в боковых отведениях представляют собой два проявления одной и той же замедленной деполяризации правого желудочка.

Ключевые отведения

• Отведение V1 – Основное отведение для диагностики; демонстрирует характерный паттерн RSR’ («M-образный», или «заячьи уши») и удлинённое время достижения пика зубца R, что определяет задержку активации правого желудочка
• Отведение V2 – Дополнительное подтверждающее отведение с той же морфологией RSR’, что и в V1
• Отведения I, aVL, V5-V6 – Показывают реципрокную находку: широкий зазубренный терминальный зубец S, подтверждающий, что запаздывающие силы направлены к правому желудочку, а не отражают процесс слева

Дифференциальная диагностика

• Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (IRBBB) — та же морфология RSR’ в V1-V2 за счёт того же пути проведения, но продолжительность QRS остаётся ниже порога полной блокады (100-119/120 мс по данным StatPearls и согласительного документа AHA/ACCF/HRS 2009 года, которые совпадают в пределах округления); у многих в остальном здоровых людей, особенно у детей, это скорее вариант нормы, чем патологическая находка
• Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ILBBB) — отдельный паттерн задержки проведения, который может расширять QRS и изменять прекордиальную морфологию, но затрагивает деполяризацию левых, а не правых отделов; для разграничения этих состояний нужно сопоставить направление терминальных сил (R’ в правых прекордиальных отведениях при CRBBB против изменений в левых прекордиальных отведениях при ILBBB) с соответствующей камерой сердца
• Гипертрофия правого желудочка (RVH) — также может давать высокий зубец R в V1, однако при RVH зубец R представляет собой единое доминирующее отклонение (амплитуда >7 мм или соотношение R/S >1 в V1), а не зазубренный паттерн RSR’, характерный для CRBBB, а QRS остаётся <120 мс, если одновременно нет блокады ножки пучка Гиса; RVH не следует диагностировать при наличии истинной CRBBB, поскольку эти состояния могут сосуществовать, и ни одна морфология V1 сама по себе не позволяет надёжно исключить другое состояние
• Предвозбуждение желудочков (VPE, например, паттерн WPW) — положительная дельта-волна в прекордиальных отведениях может давать соотношение R/S больше 1 и расширенный QRS в V1, напоминающий CRBBB или RVH, однако пологий подъём дельта-волны в самом начале QRS (а не поздний терминальный R’) и короткий интервал PR указывают именно на предвозбуждение, а не на блокаду ножки пучка Гиса

Краткая справка по лечению

CRBBB, выявленная как изолированная находка у бессимптомного пациента без известного заболевания сердца, как правило, не требует непосредственного лечения — лечению подлежит не сама блокада, а любое лежащее в основе заболевание сердца.

• Подтвердите правильность наложения электродов и повторите запись, если паттерн новый или неожиданный, поскольку неправильное расположение электродов может давать похожую картину в правых прекордиальных отведениях.
• Сравните с предыдущей ЭКГ, если она доступна — длительно существующая, неизменная CRBBB у бессимптомного пациента является обнадеживающим признаком, тогда как впервые выявленная CRBBB — нет.
• Если CRBBB выявлена впервые и у пациента есть боль в груди или другие симптомы, подозрительные на острый коронарный синдром, незамедлительно уведомите врача.
• Отметьте, является ли находка изолированной или сопровождается другими симптомами, семейным анамнезом сердечных заболеваний либо дополнительными отклонениями на ЭКГ — любой из этих факторов повышает вероятность лежащего в основе структурного или электрического заболевания и служит основанием для направления на дальнейшее обследование (например, эхокардиографию).
• У пациента, зависимого от кардиостимулятора или ИКД, а также при появлении впервые выявленной CRBBB одновременно с новой фасцикулярной (бифасцикулярной) блокадой, незамедлительно отметьте эту находку — такое сочетание повышает вероятность прогрессирования до полной АВ-блокады и требует уведомления врача, а не только рутинного наблюдения.