Клинический обзор

Блокированная предсердная экстрасистола (BPAC), также называемая непроведённой предсердной экстрасистолой, — это предсердная экстрасистола (APB), возникающая настолько рано, что её импульс достигает атриовентрикулярного (АВ) узла — а иногда и пучка Гиса — в тот момент, когда эта ткань всё ещё рефрактерна после предыдущего синусового сокращения. Эктопический предсердный импульс деполяризует предсердия, формируя преждевременный зубец P аномальной формы, но угасает в АВ-узле и никогда не достигает желудочков, поэтому комплекс QRS за ним не следует. BPAC — это не отдельный аритмический механизм, а непроведённый исход того же эктопического предсердного сокращения, которое, возникни оно чуть позже в цикле, провелось бы нормально как обычная APB.

АВ-узел обладает сравнительно длинным, опосредованным кальциевыми каналами рефрактерным периодом с декрементным характером проведения, поэтому импульс, возникающий очень рано в цикле, с наибольшей вероятностью застаёт узел ещё неспособным к проведению. Это один из трёх возможных исходов для раннего эктопического предсердного импульса: нормальное проведение через систему Гиса-Пуркинье, аберрантное проведение (чаще всего по типу блокады правой ножки пучка Гиса, поскольку у правой ножки более длинный рефрактерный период), либо полная блокада на уровне АВ-узла без какого-либо комплекса QRS.

BPAC имеет тот же в целом доброкачественный прогноз, что и лежащая в основе APB, а изолированные эпизоды у в остальном здорового человека сами по себе не являются маркером самостоятельного риска сверх того, что характерно для частых APB в целом. Её основное клиническое значение на ленте — диагностическое: аномальный преждевременный зубец P часто скрыт внутри зубца T предшествующего сокращения, искажая его или придавая ему “заострённый” вид, и может быть принят за просто выпавшее сокращение — чаще всего за синусовую паузу или АВ-блокаду второй степени (Мобитц тип I или II). В клинических случаях описана блокированная бигеминия APB, которую расценивали как АВ-блокаду высокой степени, включая как минимум один случай, дошедший до оценки на предмет имплантации кардиостимулятора, прежде чем холтеровское мониторирование или тщательный анализ интервалов P-P показали, что паузы были вызваны непроведёнными эктопическими предсердными сокращениями, а не заболеванием проводящей системы. Ключевым отличительным признаком в этих случаях было то, что интервал между зубцами P не был фиксированным, как при истинной АВ-блокаде, поскольку эктопическое сокращение возникает преждевременно и нарушает регулярный синусовый ритм P-P.

Большинство людей с BPAC бессимптомны, и находка обнаруживается случайно при мониторировании, холтеровском исследовании или на 12-канальной ЭКГ. Когда блокированные экстрасистолы возникают по типу бигеминии — с блокадой каждого второго предсердного импульса, — эффективная частота желудочковых сокращений может снижаться настолько, что пациент замечает сердцебиение, ощущение “выпадающего” удара, головокружение или утомляемость, хотя лежащая в основе предсердная частота остаётся нормальной.

BPAC связана с тем же широким кругом факторов, что и APB в целом: структурные заболевания сердца, артериальная гипертензия, электролитные нарушения, стимулирующие или симпатомиметические препараты, употребление алкоголя и табака, недостаточный сон и стресс. Поскольку то, проведётся ли конкретная APB или будет заблокирована, зависит от того, насколько рано она возникает относительно рефрактерного периода АВ-узла, всё, что укорачивает интервал сцепления эктопического сокращения, а также высокая общая частота APB, повышает вероятность того, что конкретное сокращение окажется заблокированным, а не проведённым.

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющей для самого сокращения; серия бигеминии из BPAC может создавать впечатление сниженной эффективной частоты желудочков, хотя лежащая в основе предсердная частота нормальна
• Ритм: в остальном регулярный синусовый ритм, прерываемый преждевременным зубцом P без следующего за ним QRS, за которым следует пауза до возобновления следующего синусового сокращения; интервал P-P вокруг блокированного сокращения короче окружающих синусовых циклов, поскольку эктопический зубец P преждевременен
• Зубцы P: преждевременные и эктопические по форме и оси по сравнению с собственным синусовым зубцом P пациента, не сопровождающиеся комплексом QRS; часто накладываются на зубец T предшествующего сокращения или скрыты в нём, придавая ему заострённый, зазубренный или “двугорбый” вид вместо чётко отделённой волны
• Интервал PR: не измеряется для самого блокированного сокращения, поскольку импульс никогда не достигает желудочков; интервалы PR окружающих проведённых синусовых сокращений остаются нормальными
• Комплекс QRS: отсутствует при блокированном сокращении — это определяющий признак, отличающий BPAC от обычной, проведённой APB
• Сегмент ST: не является основным признаком этой находки, в пределах нормы на проведённых сокращениях
• Зубцы T: зубец T сокращения, непосредственно предшествующего BPAC, часто искажён наложенным преждевременным зубцом P, что и является главной подсказкой для распознавания
• Интервал QT: не является основным признаком — в пределах нормы на проведённых сокращениях
• Прочие находки: источники расходятся во мнении, лучше ли описывать паузу после BPAC как неполное (некомпенсаторное) обнуление синусового узла — по аналогии с проведённой APB, импульс которой достигает синусового узла и обнуляет его, — либо как полностью компенсаторную паузу; в этом материале не утверждается ни одна из этих трактовок [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА]

Наиболее полезный признак, отличающий BPAC от истинной АВ-блокады или дисфункции синусового узла, — это то, что BPAC нарушает регулярность интервала P-P: эктопический зубец P возникает преждевременно, поэтому предшествующий ему интервал короче базового интервала P-P пациента, тогда как при АВ-блокаде высокой степени и синусовых паузах сохраняется фиксированный, точно по графику ритм P-P, несмотря на отсутствие QRS. Проверка того, предшествует ли “выпавшему” сокращению преждевременный зубец P иной формы, — вместо того чтобы считать любую паузу без видимой аномалии зубца P блокадой проведения, — это шаг, который чаще всего пропускают в условиях нехватки времени, и именно он отделяет доброкачественную находку от той, что может спровоцировать ненужное обследование проводящей системы.

Ключевые отведения

• Отведение II — стандартное отведение для ритмограммы; наиболее наглядный вид в одном отведении для сравнения времени возникновения и формы подозрительного зубца P с собственным синусовым зубцом P пациента, а также для выявления заострённого или зазубренного зубца T, за которым скрывается эктопический зубец P.
• Отведение V1 — векторы деполяризации правого и левого предсердий направлены здесь в противоположные стороны, что создаёт в норме двухфазный зубец P; это делает V1 полезным для выявления изменённой морфологии эктопического зубца P, когда он лишь частично скрыт предшествующим зубцом T.

Дифференциальная диагностика

• Предсердные экстрасистолы (APB) — исходная находка: BPAC — это то же самое эктопическое предсердное сокращение, только достаточно раннее, чтобы застать АВ-узел ещё рефрактерным. Проведённая APB проявляется преждевременным эктопическим зубцом P с последующим нормальным узким QRS; BPAC проявляется тем же преждевременным зубцом P вовсе без QRS.
• Атриовентрикулярная блокада II степени (2AVB) — обе картины проявляются как неожиданно “выпавший” QRS, но при АВ-блокаде II степени синусовые зубцы P остаются точно по графику, с фиксированным регулярным интервалом P-P и неизменной морфологией, и именно проведение зубца P “по расписанию” даёт сбой. При BPAC интервал P-P перед паузой укорочен из-за преждевременного эктопического зубца P иной формы.
• Синусовая брадикардия (SB) — серия BPAC по типу бигеминии может снижать эффективную частоту желудочков настолько, что при беглом анализе напоминает синусовую брадикардию; при более внимательном рассмотрении выявляется нормальная или даже ускоренная предсердная частота с чередованием проведённых и непроведённых эктопических зубцов P, а не равномерно медленный синусовый ритм.

Краткие рекомендации по лечению

Прежде чем расценивать “выпавшее” сокращение как дисфункцию синусового узла или АВ-блокаду, убедитесь, что это действительно BPAC: ищите преждевременный зубец P аномальной формы перед паузой, проверьте, короче ли интервал P-P вокруг него окружающего базового уровня (в пользу BPAC) либо остаётся фиксированным и регулярным (в пользу истинной АВ-блокады), и отметьте, является ли паттерн изолированным, бигеминическим или тригеминическим.

Изолированные BPAC у бессимптомного пациента, как правило, не требуют лечения, помимо разъяснения пациенту доброкачественного характера находки и снижения модифицируемых триггеров — тот же подход, что и при APB в целом. Поскольку бигеминическая BPAC описана в клинических случаях как ошибочно принятая за АВ-блокаду высокой степени — как минимум в одном случае вплоть до оценки на предмет имплантации кардиостимулятора, прежде чем тщательный анализ ЭКГ или холтеровского мониторирования исправил диагноз, — основная задача на уровне персонала мониторинга состоит в чётком документировании находки и направлении действительно неоднозначных или частых эпизодов на оценку врача, а не в предположении заболевания проводящей системы исходя лишь из паузы. Симптомные случаи или случаи с высокой частотой следуют тому же пути эскалации, что и частые APB: уведомление врача, рассмотрение продлённого мониторирования ритма и, при необходимости, те же фармакологические или процедурные варианты, что применяются при частых APB в целом.