Клинический обзор

Блокада ножки пучка Гиса (BBB) — это задержка или прерывание проведения ниже пучка Гиса, в правой либо в левой ножке желудочковой проводящей системы (системы Гиса-Пуркинье), из-за чего два желудочка перестают деполяризоваться одновременно (Merck Manual Professional Edition, 2024). В этом датасете есть общая метка «Bundle Branch Block» наряду с отдельными метками правой стороны — RBBB и её полной и неполной формами CRBBB и IRBBB — и отдельными метками левой стороны — меткой LFBBB этого датасета, которая, несмотря на своё буквальное название, обозначает полную блокаду левой ножки, а не фасцикулярную находку, и ILBBB для неполной формы левой стороны. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: датасет не документирует, по какому критерию тот или иной случай отнесён к этой общей метке BBB, а не к одной из меток, специфичных для стороны и степени, поэтому фрагмент с этой меткой не следует читать как утверждение о конкретной стороне или степени блокады.] Эта страница посвящена понятию, охватывающему обе ножки — какая сторона блокирована и в какой степени, — тогда как критерии, специфичные для каждой стороны, изложены на страницах соответствующих семейств, на которые указывают ссылки в разделе дифференциальной диагностики ниже.

С механистической точки зрения пучок Гиса делится на правую ножку, которая идёт вдоль правой стороны межжелудочковой перегородки к правому желудочку, и левую ножку, которая активирует левый желудочек (и сама в дальнейшем делится на переднюю и заднюю ветви — это отдельная и более узкая находка, рассматриваемая на собственных страницах, а не здесь). При блокаде любой из ножек соответствующий желудочек вообще не активируется через быструю проводящую систему; вместо этого фронт деполяризации достигает его с опозданием, распространяясь клетка за клеткой через перегородку со стороны, где проведение остаётся нормальным (StatPearls, Left Bundle Branch Block, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). Направление этой задержки и разделяет два семейства: блокада правой стороны задерживает активацию правого желудочка, давая нормальную по времени первую половину QRS с последующей поздней терминальной силой, направленной к правому желудочку; блокада левой стороны полностью инвертирует нормальную последовательность активации перегородки слева направо, так что обычный небольшой септальный зубец q в латеральных отведениях исчезает и на всём протяжении QRS замещается широким монофазным зубцом R (StatPearls, 2024; LITFL, Left Bundle Branch Block, 2024). Обе стороны подчиняются одной и той же логике градации: QRS, достигающий 120 мс, считается полным, а расширенный QRS той же морфологии, остающийся ниже этого порога, — неполным, согласно согласительному документу AHA/ACCF/HRS 2009 года о нарушениях внутрижелудочковой проводимости, подтверждённому современными источниками для обеих сторон (Surawicz et al., Circulation, 2009; StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: источники расходятся в том, где именно проходит нижняя граница неполной формы — одни указывают 100 мс, другие — более 110 мс, — поэтому QRS в этом узком диапазоне следует указывать как измеренное значение, а не насильно относить к одной из степеней.]

Две стороны несут заметно разный клинический вес, и это главная причина, по которой сам датасет — и дифференциальная диагностика на этой странице — сохраняет их как отдельные метки, а не объединяет в одну. Блокада правой ножки часто встречается без какого-либо заболевания сердца и в изолированном виде, по-видимому, сама по себе не повышает сердечно-сосудистый риск; блокада левой ножки редко возникает без выявляемого основного заболевания — аортального стеноза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, дилатационной кардиомиопатии или дегенеративного поражения проводящей системы — и связана с более высоким сердечно-сосудистым риском (Merck Manual Professional Edition, 2024). Блокада левой ножки встречается примерно у трети пациентов с сердечной недостаточностью, и блокада левой ножки на фоне сниженной фракции выброса — впервые выявленная или существующая давно — сама по себе служит показанием к сердечной ресинхронизирующей терапии или к стимуляции проводящей системы сердца, как только фракция выброса и длительность QRS превышают пороги рекомендаций (ФВ ЛЖ 35% или менее, QRS 150 мс или более, симптомы II-IV функционального класса NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии) (StatPearls, 2024; Chung et al., рекомендации HRS/APHRS/LAHRS 2023 года по физиологической электрокардиостимуляции, Heart Rhythm, 2023). Впервые возникшая блокада левой ножки после транскатетерной имплантации аортального клапана — признанное осложнение процедуры, а не случайная находка — была независимо связана с более высокой сердечно-сосудистой смертностью (отношение рисков 2,31) в одноцентровом регистре 2025 года (Baranov et al., Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, 2025). Впервые возникшая блокада левой ножки на фоне боли в груди также меняет то, как читается ЭКГ: собственные вторичные изменения реполяризации, вызванные блокадой, могут имитировать или маскировать изменения при инфаркте миокарда, поэтому острый коронарный синдром в этой ситуации оценивается по модифицированным критериям Сгарбоссы, а не путём трактовки самой новой блокады как автоматического эквивалента ИМпST (LITFL, Sgarbossa Criteria, 2025; LITFL, Left Bundle Branch Block, 2024). Блокада правой ножки не маскирует эти же критерии сколько-нибудь сопоставимым образом.

Сама блокада не вызывает никаких симптомов ни на одной из сторон. Это находка со стороны проводящей системы, а не нарушение ритма, и большинство людей с изолированной блокадой ножки пучка Гиса даже не подозревают о её наличии, пока она не обнаруживается на плановой ЭКГ (Cleveland Clinic, 2026; StatPearls, 2024). Любое головокружение, утомляемость, ощущение перебоев в работе сердца, предобморочное состояние, обморок или одышка, о которых сообщает пациент, связаны с основным заболеванием или, изредка, с блокадой, достаточно выраженной, чтобы затронуть и АВ-проведение, — но не с самой по себе задержанной активацией желудочка (Cleveland Clinic, 2026).

Причины охватывают обе стороны, но распределены между ними неравномерно. К общим причинам относятся возрастные фибродегенеративные изменения проводящей системы (болезнь Ленегра или болезнь Лева), ишемическая болезнь сердца (в частности, передний инфаркт миокарда), кардиомиопатия, миокардит и ятрогенное повреждение при кардиохирургических вмешательствах или транскатетерной имплантации аортального клапана, которая вызывает впервые возникшую блокаду левой ножки примерно у 30-50% пациентов (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). Аортальный стеноз и гипертоническая болезнь сердца больше тяготеют к левой стороне; перегрузка правых отделов сердца давлением или объёмом — тромбоэмболия лёгочной артерии, лёгочная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь лёгких — является причиной со стороны правой ножки, не имеющей аналога слева (Merck Manual Professional Edition, 2024; Cleveland Clinic, 2026). Любая из двух сторон может возникать без выявляемой структурной причины, хотя чаще это происходит справа (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющим признаком — блокада ножки пучка Гиса представляет собой находку со стороны проводимости, накладывающуюся на любую основную частоту ритма
• Ритм: не является определяющим признаком — блокада описывает то, как импульс достигает желудочков, а не то, где зарождается ритм
• Зубцы P: в пределах нормы. Задержка находится ниже АВ-узла, поэтому в предсердной деполяризации ничего не меняется
• Интервал PR: в пределах нормы (0,12-0,20 с), если отсутствует отдельное сопутствующее нарушение АВ-проведения
• Комплекс QRS: определяющий признак, задающий и сторону, и степень блокады. Сначала измерьте длительность: 120 мс и более — полная блокада, а расширенный QRS той же морфологии, остающийся ниже этого порога, — неполная. Затем оцените морфологию, чтобы определить сторону. Блокада правой стороны даёт паттерн rSR’ или rsR’ («M-образный») в V1-V2 с широким зазубренным терминальным зубцом S в латеральных отведениях (I, aVL, V5-V6) — критерии подробно изложены на страницах семейства блокады правой ножки в этом датасете. Блокада левой стороны даёт противоположную картину: доминирующий, широкий, часто зазубренный или расщеплённый монофазный зубец R в латеральных отведениях без септального зубца q там же и комплекс QS или rS в V1 — критерии подробно изложены в статье LFBBB этого датасета, его метке для полной формы левой стороны
• Сегмент ST: адекватно дискордантная депрессия или подъём ST относительно задержанных терминальных сил QRS, на любой из сторон — вторичное следствие изменённой последовательности деполяризации, а не первичный ишемический признак сам по себе. Блокада правой стороны существенно не мешает применению стандартных критериев ишемии; блокада левой стороны может мешать, поэтому новые ишемические симптомы на фоне впервые возникшей левосторонней блокады оцениваются по модифицированным критериям Сгарбоссы, а не только по стандартным критериям ST
• Зубцы T: адекватно дискордантная инверсия зубца T, следующая той же последовательности деполяризации, что и изменение ST выше; она подтверждающая, а не диагностическая, и не указывает, какая сторона или степень блокады присутствует
• Интервал QT: не является самостоятельно диагностическим. Расширение QRS механически удлиняет измеренный QT, поэтому QT, выглядящий удлинённым на фрагменте с любой из форм этой блокады, может не сообщать ничего сверх уже зафиксированной ширины QRS
• Другие находки: проверьте электрическую ось во фронтальной плоскости, прежде чем считать находку правой стороны изолированной, — выраженное отклонение оси наряду с паттерном RBBB указывает на сопутствующую фасцикулярную блокаду, которая является отдельной находкой более высокого риска (см. дифференциальную диагностику ниже). Отметьте, постоянен ли паттерн или появляется только при более высокой частоте; паттерн, присутствующий только на ранних или частых сокращениях, скорее указывает на частотно-зависимое аберрантное проведение, чем на постоянную блокаду

Ключевые отведения

• Отведение V1 – Самое информативное отведение для различения двух семейств блокад. Блокада правой стороны даёт паттерн rSR’ («M-образный» или «заячьи уши») с увеличенным временем до пика зубца R (более 50 мс); блокада левой стороны даёт обратную картину — комплекс QS или rS, поскольку задержанные левые силы направлены в сторону от этого отведения (StatPearls, 2024; LITFL, Left Bundle Branch Block и Right Bundle Branch Block, 2024; Surawicz et al., согласительный документ AHA/ACCF/HRS, Circulation, 2009)
• Отведения I, aVL, V5-V6 – Показывают взаимный, определяющий сторону признак. Блокада правой стороны даёт здесь широкий зазубренный терминальный зубец S, подтверждая, что задержанные силы направлены к правому желудочку. Блокада левой стороны даёт обратное: широкий, часто зазубренный монофазный зубец R без септального зубца q и с временем до пика зубца R более 60 мс, подтверждая задержанную левожелудочковую активацию (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024)
• Отведения II, III, aVF в сопоставлении с I и aVL – Не нужны для распознавания какой-либо из форм блокады как таковой, но именно эти отведения выявляют отклонение оси во фронтальной плоскости при сопутствующей фасцикулярной блокаде, превращающей изолированную правостороннюю блокаду в двухпучковую
• Отведение с самым широким комплексом QRS – Используется для измерения длительности, определяющей полную или неполную степень блокады на любой из сторон. Любое отдельное отведение может занижать QRS, поскольку самое раннее начало и самое позднее окончание комплекса не всегда видны в одном и том же отведении; стандартом служит глобальное измерение по всем отведениям, которое по определению не короче показателя в любом отдельном отведении (Surawicz et al., согласительный документ AHA/ACCF/HRS, Circulation, 2009)

Дифференциальная диагностика

• Блокада правой ножки пучка Гиса (RBBB) — страница семейства этого датасета, посвящённая именно правосторонней форме, с полной и неполной степенями, подробно изложенными на собственных связанных страницах. Отличительный признак: паттерн rSR’ в V1-V2 с широким зазубренным зубцом S в латеральных отведениях, а не широкий монофазный зубец R, который там даёт левосторонняя блокада.
• LFBBB (метка этого датасета для полной блокады левой ножки, несмотря на буквальное название, звучащее как фасцикулярная находка) — полная форма левой стороны. Отличительный признак: QRS 120 мс и более с широким, зазубренным или расщеплённым монофазным зубцом R в I, aVL и V5-V6, отсутствие септальных зубцов q там же и комплекс QS или rS в V1.
• Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (LAnFB) — блокада только одной ветви левой ножки, а не всей ножки целиком. Отличительный признак: QRS остаётся нормальным или лишь незначительно расширенным (значительно ниже порога полной блокады в 120 мс) и не приобретает ни одну из двух описанных выше морфологий блокады ножки; вместо этого доминирующей находкой служит выраженное отклонение оси влево.
• Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости (IVB) — метка этого датасета для неспецифической задержки внутрижелудочковой проводимости. Отличительный признак: эта находка определяется по принципу исключения — расширенный QRS, морфология которого не воспроизводит ни правосторонний паттерн rSR’, ни левосторонний паттерн широкого монофазного зубца R, описанные выше. Если присутствует любая из классических морфологий, находка относится к соответствующей странице конкретной стороны.

Краткие рекомендации по лечению

Сама блокада не лечится ни на одной из сторон. Задача специалиста по мониторингу или студента медсестринского профиля здесь — правильно измерить фрагмент, определить сторону и степень блокады и распознать ситуации, в которых любая из форм перестаёт быть случайной находкой.

• Измерьте длительность QRS и оцените вместе морфологию V1 и латеральных отведений — именно эта комбинация определяет сторону и степень блокады на фрагменте, и сообщать оба параметра полезнее, чем сообщать метку, которую датасет мог применить неточно.
• Проверьте расположение электродов и повторите запись, если паттерн новый или неожиданный; неправильно установленные прекардиальные электроды способны создать несуществующую правостороннюю прекардиальную картину.
• Сравнивайте с предыдущей ЭКГ, если она доступна. Давно существующий, неизменный паттерн у бессимптомного пациента обнадёживает; новый паттерн — на любой из сторон — нет.
• Незамедлительно уведомите врача, если новая блокада сопровождается болью в груди или другими симптомами, подозрительными на острый коронарный синдром, особенно при впервые возникшей левосторонней блокаде, поскольку стандартные критерии сегмента ST в этой ситуации трактуются иначе.
• Проверьте электрическую ось во фронтальной плоскости, прежде чем считать находку правой стороны изолированной. Правосторонняя блокада с фасцикулярной блокадой представляет собой двухпучковый паттерн с реальным риском прогрессирования до полной блокады сердца, и этот риск возрастает ещё больше, если у пациента был обморок, — на это нужно указать, а не считать рутинной находкой.
• У пациента с известной сниженной фракцией выброса или сердечной недостаточностью явно отметьте впервые возникшую левостороннюю блокаду; это напрямую значимо для возможного показания к ресинхронизирующей терапии или стимуляции проводящей системы у этого пациента — решение, которое принимает лечащая команда, а не действие у постели больного.
• Отслеживайте, постоянен ли паттерн или появляется периодически. Широкий комплекс, возникающий только на ранних сокращениях или только при более высокой частоте, представляет собой аберрантное проведение, а не вновь приобретённую фиксированную блокаду, и должен описываться соответствующим образом.