Visão clínica geral

A bradicardia sinusal é o ritmo sinusal — formação normal do impulso no nó sinoatrial (SA), produzindo uma onda P positiva antes de cada complexo QRS com um intervalo PR constante — ocorrendo a uma frequência abaixo de 60 bpm em adultos. O nó SA está localizado na parede do átrio direito e normalmente é o marca-passo dominante do coração, pois despolariza mais rapidamente do que qualquer outro tecido do sistema de condução; a bradicardia sinusal é simplesmente essa mesma sequência normal de ativação ocorrendo mais lentamente do que o habitual, e não uma origem de ritmo diferente.

A lentificação tem dois mecanismos gerais. A bradicardia sinusal fisiológica resulta do aumento do tônus vagal (parassimpático), que suprime o automatismo do nó SA — o quadro típico em atletas treinados, durante o sono e em muitos adultos jovens saudáveis. A bradicardia sinusal patológica resulta de doença intrínseca do nó SA (disfunção do nó sinusal/síndrome do nó sinusal doente), dano estrutural (infarto do miocárdio de parede inferior, miocardite, trauma torácico, canalopatias hereditárias, cirurgia cardíaca prévia) ou de um depressor extrínseco, como um medicamento ou distúrbio metabólico atuando sobre um nó, de resto, normal.

Do ponto de vista clínico, a bradicardia sinusal é comum e, na maioria das vezes, benigna, particularmente em indivíduos jovens e em boa forma física ou durante o sono, quando reflete a fisiologia autonômica normal, e não uma doença. Ela se torna clinicamente relevante quando é inadequada para o contexto, sintomática ou um marcador de disfunção do nó sinusal — e é frequentemente observada como uma arritmia comórbida em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.

A maioria das pessoas com bradicardia sinusal é assintomática, e o achado é incidental. Quando ocorrem sintomas, eles decorrem de um débito cardíaco inadequado e incluem fadiga, intolerância aos esforços, sensação de cabeça leve, tontura, confusão mental, pré-síncope ou síncope, dispneia e, em casos mais graves, desconforto torácico.

As causas e os fatores de risco se dividem em dois grupos. As causas intrínsecas incluem doença do nó sinusal/síndrome do nó sinusal doente, infarto do miocárdio de parede inferior, miocardite, causas infecciosas como a doença de Lyme, trauma torácico e canalopatias hereditárias. As causas extrínsecas incluem medicamentos (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, clonidina, dexmedetomidina, amiodarona, opioides, barbitúricos, benzodiazepínicos), intoxicação por organofosforados, distúrbios metabólicos (hipotireoidismo, hipercalemia, hipermagnesemia, hipotermia), anorexia nervosa, apneia obstrutiva do sono, estimulação vagal (por exemplo, dor, manobra de Valsalva) e elevação da pressão intracraniana (reflexo de Cushing).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência abaixo de 60 bpm em adultos — a característica definidora do diagnóstico
• Ritmo regular, com intervalo P-P constante (um intervalo P-P que varia ciclicamente aponta, em vez disso, para arritmia sinusal coexistente, e não para bradicardia sinusal simples)
• Onda P positiva e uniforme na derivação II, precedendo cada complexo QRS, com eixo normal e relação P-QRS consistente de 1:1
• Intervalo PR normal, de 0,12 a 0,20 segundos
• Complexo QRS normal, <0,12 segundos, a menos que coexista uma anormalidade de condução distinta
• Segmento ST dentro dos limites normais
• Ondas T dentro dos limites normais
• Intervalo QT: o QT absoluto se prolonga à medida que a frequência diminui, portanto avalie o QTc corrigido pela frequência, e não o intervalo QT bruto; o próprio QTc deve permanecer normal na bradicardia sinusal não complicada
• Outros achados: nenhum específico do próprio ritmo — a bradicardia sinusal é um diagnóstico de frequência sobreposto a um complexo sinusal, de resto, normal; portanto, procure uma causa (efeito medicamentoso, tônus vagal, doença do nó sinusal) em vez de um sinal morfológico distinto

Confirme que uma onda P precede cada QRS, com um intervalo PR constante e normal, antes de classificar um ritmo lento como bradicardia sinusal — essa relação P-QRS de 1:1, com temporização regular, é o que a diferencia dos ritmos de escape e de bloqueio descritos a seguir.

Derivações-chave

• Derivação II – Melhor derivação para avaliar a morfologia e o eixo da onda P; use-a para confirmar que uma onda P positiva, de origem sinusal, precede cada QRS com intervalo P-P constante
• Derivação V1 – As ondas P também são proeminentes aqui, ajudando a confirmar uma relação P-QRS consistente de 1:1 e a descartar uma mudança no formato da onda P que sugeriria uma origem não sinusal

Diagnóstico diferencial

• Arritmia Sinusal — intervalo P-P que varia ciclicamente (frequentemente ligado à respiração), com frequência média normal, diferentemente do intervalo P-P regular da bradicardia sinusal, com frequência sustentada abaixo de 60 bpm
• Ritmo Juncional Atrioventricular — sem relação fixa entre as ondas P e os complexos QRS (ondas P ausentes, retrógradas ou dissociadas), diferentemente da onda P positiva e consistente da bradicardia sinusal antes de cada QRS
• Bloqueio Sinoatrial — ciclos P-QRS intermitentemente bloqueados, produzindo pausas que são múltiplos do intervalo P-P basal, diferentemente dos complexos continuamente presentes e uniformemente espaçados da bradicardia sinusal
• Bloqueio AV de 2º Grau, Tipo I (Wenckebach) — intervalo PR progressivamente maior, com batimentos agrupados e eventual bloqueio de um QRS, diferentemente do intervalo PR constante da bradicardia sinusal, com condução 1:1 ininterrupta

Resumo do tratamento

A bradicardia sinusal assintomática, incluindo a forma fisiológica comum em atletas, adultos jovens e durante o sono, não requer tratamento, mesmo que a frequência seja bastante baixa.

Prioridades de monitoramento: confirmar que a relação P-QRS e o intervalo PR são constantes, correlacionar a frequência com o contexto clínico (trata-se de um atleta em repouso ou de um paciente em uso de um agente bloqueador nodal?) e verificar sinais vitais e estado mental em busca de sinais de perfusão inadequada.

Em caso de bradicardia sintomática ou comprometimento hemodinâmico: notifique prontamente o médico responsável, obtenha um ECG de 12 derivações e dê suporte ao paciente conforme o protocolo — atropina IV ou marca-passo temporário para pacientes instáveis. Revise a lista de medicamentos em busca de fármacos depressores do nó AV ou do nó sinusal (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina e outros mencionados acima) e corrija causas metabólicas reversíveis, como hipotireoidismo ou hipercalemia. Um marca-passo definitivo pode estar indicado para bradicardia sintomática que persiste apesar da abordagem das causas reversíveis, ou quando um medicamento necessário não pode ser suspenso.