Visão clínica geral

O bloqueio atrioventricular (AV) de terceiro grau, também chamado de bloqueio cardíaco total, é o grau mais grave de bloqueio AV: nenhum impulso atrial chega aos ventrículos, de modo que os átrios e os ventrículos batem de forma totalmente independente entre si (Knabben et al., StatPearls, 2023; Larkin e Buttner, LITFL, 2023). Os átrios continuam se despolarizando em seu próprio ritmo, impulsionados pelo nó sinusal ou por outro foco atrial, enquanto os ventrículos são mantidos ativos apenas por um marca-passo de escape subsidiário mais abaixo no sistema de condução — não existe relação alguma entre os dois, porque a conexão entre eles falhou por completo, e não apenas ficou mais lenta ou intermitentemente bloqueada (Meloy et al., J Educ Teach Emerg Med, 2022).

Do ponto de vista mecanístico, a localização do marca-passo de escape determina a aparência dos ventrículos no traçado e o quanto toleram a perda da condução impulsionada pelos átrios. Um bloqueio localizado no nó AV ou logo abaixo dele costuma dar lugar a um ritmo de escape juncional — um complexo QRS estreito, com frequência de aproximadamente 40 a 60 batimentos por minuto — enquanto um bloqueio situado mais abaixo, no próprio sistema His-Purkinje, força um ritmo de escape ventricular com complexo QRS alargado e frequência mais lenta e menos confiável, de aproximadamente 20 a 40 batimentos por minuto (Ahmed et al., StatPearls, 2024; AMBOSS, Atrioventricular Block, 2023). Quanto mais baixo e menos confiável o foco de escape, maior o risco de falha total, levando à assistolia ventricular.

A importância clínica é uniformemente alta em comparação aos graus mais leves de bloqueio AV: o bloqueio de terceiro grau carrega risco substancial de assistolia ventricular, choque cardiogênico e morte súbita cardíaca, e praticamente todos os pacientes necessitam de internação hospitalar urgente para monitorização contínua, disponibilidade de marca-passo temporário e avaliação para marca-passo permanente (Knabben et al., StatPearls, 2023; AMBOSS, 2023). Causas reversíveis — um medicamento bloqueador do nó AV, um distúrbio eletrolítico ou isquemia aguda — são tratadas e reavaliadas primeiro, mas a grande maioria dos casos sem causa reversível evolui para implante de marca-passo permanente, independentemente de o paciente estar sintomático no momento (AMBOSS, 2023; Ahmed et al., StatPearls, 2024).

Os sintomas acompanham o quanto o ritmo de escape sustenta o débito cardíaco. Fadiga, dispneia, tontura e pré-síncope são comuns, e uma perda de consciência súbita e transitória causada por uma pausa na atividade ventricular — uma crise de Stokes-Adams — é uma apresentação clássica; ao exame físico, ondas A em canhão intermitentes no pulso venoso jugular podem surgir quando uma onda P coincide com a valva tricúspide fechada (Knabben et al., StatPearls, 2023; Meloy et al., 2022). Alguns pacientes se apresentam já em choque cardiogênico franco ou parada cardíaca, sem sintomas de alerta mais leves (AMBOSS, 2023).

Entre as causas comuns estão a degeneração fibrótica do sistema de condução relacionada à idade (a principal causa não isquêmica), o infarto agudo do miocárdio (o bloqueio cardíaco total complica aproximadamente 8% dos infartos agudos, na maioria das vezes infartos inferiores que afetam a irrigação do nó AV), medicamentos bloqueadores do nó AV (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina, amiodarona), miocardite (incluindo a doença de Lyme), doenças infiltrativas, distúrbios eletrolíticos (particularmente a hipercalemia) e lesões decorrentes de cirurgia cardíaca, procedimentos valvares transcateter ou ablação por cateter (Meloy et al., 2022; Knabben et al., StatPearls, 2023). Até um terço dos pacientes entre 18 e 60 anos que apresentam bloqueio Mobitz II ou de terceiro grau de início recente, sem outra cardiopatia estrutural evidente, acabam recebendo diagnóstico de sarcoidose cardíaca, o que torna um bloqueio de alto grau inexplicado em um adulto jovem um motivo para manter esse diagnóstico na lista (Merck Manual, edição profissional, 2024). Existe uma forma congênita distinta, resultante da transferência transplacentária de autoanticorpos maternos anti-Ro/SSA ou anti-La/SSB, que desencadeiam fibrose do sistema de condução fetal; ocorre em aproximadamente 2% das gestações em que a mãe é portadora desses anticorpos, é detectada com mais frequência entre as semanas 18 e 24 de gestação e, ao contrário de muitas das causas reversíveis citadas acima, não se resolve (Huang et al., Arthritis Research & Therapy, 2024; Makadia et al., AJP Reports, 2023).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: a frequência atrial é normal ou próxima do normal (impulsionada pelo nó sinusal ou outro foco atrial) e consistentemente mais rápida que a frequência ventricular, definida pelo marca-passo de escape que assumiu o controle — aproximadamente 40-60 bpm para um foco de escape juncional, aproximadamente 20-40 bpm ou menos para um foco de escape ventricular
• Ritmo: ritmo atrial regular em seu próprio ciclo independente; ritmo ventricular também regular, definido pela frequência de descarga própria e constante do marca-passo de escape, mas sem qualquer relação fixa entre os dois
• Ondas P: morfologia normal e cronometragem regular, avançando pelo traçado em seu próprio ritmo, sem relação com a posição dos complexos QRS
• Intervalo PR: não existe um intervalo PR consistente — as ondas P caem em pontos aleatórios em relação ao complexo QRS, porque as duas câmaras estão eletricamente dissociadas, e não apenas atrasadas
• Complexo QRS: estreito (<0,12 s) se o ritmo de escape for juncional, originando-se no nó AV ou logo abaixo dele; alargado se o ritmo de escape for ventricular, originando-se abaixo do feixe de His — a largura do QRS é a principal pista sobre o quão baixo está o foco de escape e o quão frágil ele é
• Segmento ST: não é uma característica diagnóstica primária deste bloqueio; normal, a menos que haja uma condição coexistente (como a própria isquemia que também pode estar causando o bloqueio)
• Ondas T: não é uma característica diagnóstica primária deste bloqueio; normais, a menos que haja uma condição coexistente
• Intervalo QT: não é uma característica diagnóstica primária deste achado
• Outros achados: ondas A em canhão intermitentes no pulso venoso jugular quando a contração atrial e a ventricular coincidem; uma onda P pode ocasionalmente se sobrepor a um complexo QRS ou onda T próximos, ou distorcê-los, simplesmente por coincidência, e não porque conduziu

O ponto de reconhecimento mais importante é que o bloqueio de terceiro grau é uma falha completa e sustentada da condução, e não um batimento bloqueado ocasional: se qualquer onda P conduzir de forma confiável a um complexo QRS, mesmo que de forma intermitente, o ritmo corresponde, na verdade, a um grau menor de bloqueio AV.

Derivações-chave

• Derivação II — A melhor opção para mapear o ritmo atrial isoladamente: meça com compasso várias ondas P consecutivas para confirmar que caem em um ciclo regular e independente, sem relação fixa de tempo com os complexos QRS.
• Derivação V1 — Útil como conferência quando uma onda P na derivação II é difícil de isolar por estar dentro de um complexo QRS ou onda T; a orientação diferente da onda P em V1 pode revelar um batimento que passaria despercebido apenas com a derivação II.

Diagnóstico diferencial

• Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau — algumas ondas P ainda conduzem aos ventrículos, mesmo que outras não conduzam; o bloqueio de terceiro grau não conduz nenhuma, nunca.
• Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau (Tipo I) — a condução de Wenckebach ainda mostra uma relação PR, que se alonga progressivamente batimento a batimento, para cada impulso que efetivamente conduz, ao contrário da ausência total de qualquer relação PR no bloqueio de terceiro grau.
• Dissociação Atrioventricular — as ondas P e os complexos QRS também podem parecer não relacionados, mas a dissociação AV verdadeira inclui casos em que um marca-passo juncional ou ventricular simplesmente iguala ou ultrapassa em frequência um nó sinusal desacelerado (frequência ventricular igual ou maior que a atrial), e não o padrão em que os átrios são persistentemente mais rápidos que um ritmo de escape genuinamente bloqueado e passivo — o padrão que define o bloqueio de terceiro grau.
• Ritmo Juncional Atrioventricular — um ritmo juncional isolado, de QRS estreito, sem qualquer bloqueio AV, também pode apresentar frequência ventricular lenta e regular com ondas P ausentes ou dissociadas, mas reflete a junção AV ultrapassando em frequência um nó sinusal suprimido, e não uma falha fixa de condução que impeça todo impulso atrial de alcançar os ventrículos.

Resumo do tratamento

Um bloqueio de terceiro grau identificado no monitor exige notificação imediata ao médico assistente, independentemente da aparência clínica do paciente, porque o ritmo de escape que sustenta os ventrículos pode falhar sem aviso prévio. Confirme o posicionamento dos eletrodos, obtenha uma tira mais longa ou um ECG de 12 derivações completo para verificar se o padrão corresponde a uma dissociação AV consistente e não a um artefato, e avalie imediatamente os sinais vitais, o nível de consciência e a perfusão — hipotensão, alteração do estado mental ou síncope indicam um ritmo que está falhando em sustentar o débito cardíaco e que exige intervenção urgente. Suspenda qualquer medicamento bloqueador do nó AV e correlacione o achado com a lista de medicamentos e os eletrólitos recentes. Mantenha um marca-passo transcutâneo disponível à beira do leito para qualquer paciente hemodinamicamente instável, e antecipe que a maioria dos pacientes — causas reversíveis à parte — evoluirá para avaliação de marca-passo permanente, independentemente de estarem sintomáticos no momento (Knabben et al., StatPearls, 2023; AMBOSS, 2023).