Klinischer Überblick

Der atrioventrikuläre (AV-)Block dritten Grades, auch kompletter Herzblock genannt, ist der schwerste Grad des AV-Blocks: Kein Vorhofimpuls erreicht die Ventrikel, sodass Vorhöfe und Ventrikel vollständig unabhängig voneinander schlagen (Knabben et al., StatPearls, 2023; Larkin und Buttner, LITFL, 2023). Die Vorhöfe depolarisieren weiterhin nach ihrem eigenen Takt, gesteuert vom Sinusknoten oder einem anderen Vorhofherd, während die Ventrikel allein durch einen untergeordneten Ersatzschrittmacher weiter unten im Reizleitungssystem am Leben erhalten werden — zwischen beiden besteht keinerlei Beziehung, weil die Verbindung zwischen ihnen vollständig ausgefallen ist, statt lediglich verlangsamt oder zeitweise unterbrochen zu sein (Meloy et al., J Educ Teach Emerg Med, 2022).

Mechanistisch betrachtet bestimmt die Lage des Ersatzschrittmachers, wie die Ventrikel auf dem Streifen erscheinen und wie gut sie den Verlust der vorhofgesteuerten Überleitung tolerieren. Ein Block am oder knapp unterhalb des AV-Knotens übergibt die Schrittmacherfunktion meist an einen junktionalen Ersatzrhythmus — einen schmalen QRS-Komplex mit einer Frequenz von etwa 40-60 /min —, während ein tiefer sitzender Block, direkt im His-Purkinje-System selbst, einen ventrikulären Ersatzrhythmus mit breitem QRS-Komplex und einer langsameren, weniger zuverlässigen Frequenz von etwa 20-40 /min erzwingt (Ahmed et al., StatPearls, 2024; AMBOSS, Atrioventricular Block, 2023). Je tiefer und unzuverlässiger der Ersatzfokus liegt, desto größer ist das Risiko eines vollständigen Ausfalls mit ventrikulärer Asystolie.

Die klinische Bedeutung ist im Vergleich zu den milderen AV-Block-Graden durchweg hoch: Der AV-Block dritten Grades birgt ein erhebliches Risiko für ventrikuläre Asystolie, kardiogenen Schock und plötzlichen Herztod, und praktisch alle Patienten benötigen eine dringende Krankenhausaufnahme zur kontinuierlichen Überwachung, zur Bereitstellung einer temporären Schrittmacherfunktion und zur Abklärung eines permanenten Schrittmachers (Knabben et al., StatPearls, 2023; AMBOSS, 2023). Reversible Ursachen — ein AV-knotenblockierendes Medikament, eine Elektrolytstörung oder eine akute Ischämie — werden zuerst behandelt und neu beurteilt, doch die große Mehrheit der Fälle ohne reversible Ursache endet unabhängig von der aktuellen Symptomatik mit der Implantation eines permanenten Schrittmachers (AMBOSS, 2023; Ahmed et al., StatPearls, 2024).

Die Symptome hängen davon ab, wie gut der Ersatzrhythmus das Herzzeitvolumen aufrechterhält. Müdigkeit, Dyspnoe, Schwindel und Präsynkopen sind häufig, und ein plötzlicher, vorübergehender Bewusstseinsverlust durch eine Pause der Kammeraktivität — ein Adams-Stokes-Anfall — ist eine klassische Erscheinungsform; bei der körperlichen Untersuchung können intermittierende Cannon-A-Wellen im Jugularvenenpuls auftreten, wenn eine P-Welle zufällig mit einer geschlossenen Trikuspidalklappe zusammenfällt (Knabben et al., StatPearls, 2023; Meloy et al., 2022). Manche Patienten stellen sich bereits mit manifestem kardiogenem Schock oder Herzstillstand vor, ohne mildere Warnsymptome zuvor (AMBOSS, 2023).

Zu den häufigen Ursachen zählen die altersbedingte fibrotische Degeneration des Reizleitungssystems (die häufigste nichtischämische Ursache), der akute Myokardinfarkt (ein kompletter Herzblock kompliziert etwa 8% der akuten Infarkte, am häufigsten Hinterwandinfarkte, die die Blutversorgung des AV-Knotens betreffen), AV-knotenblockierende Medikamente (Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron), Myokarditis (einschließlich Lyme-Borreliose), infiltrative Erkrankungen, Elektrolytstörungen (insbesondere Hyperkaliämie) sowie Verletzungen durch Herzchirurgie, kathetergestützte Klappeneingriffe oder Katheterablation (Meloy et al., 2022; Knabben et al., StatPearls, 2023). Bei bis zu einem Drittel der 18- bis 60-jährigen Patienten mit neu aufgetretenem Mobitz-II- oder AV-Block dritten Grades ohne sonstige erkennbare strukturelle Herzerkrankung wird letztlich eine kardiale Sarkoidose diagnostiziert, weshalb ein unerklärter höhergradiger Block bei einem jungen Erwachsenen Anlass gibt, diese Diagnose in Betracht zu ziehen (Merck Manual, Ausgabe für Fachkreise, 2024). Eine eigenständige kongenitale Form entsteht durch die transplazentare Übertragung mütterlicher Anti-Ro/SSA- oder Anti-La/SSB-Autoantikörper, die eine Fibrose des fetalen Reizleitungssystems auslösen; sie tritt bei etwa 2% der Schwangerschaften auf, bei denen die Mutter diese Antikörper trägt, wird am häufigsten zwischen der 18. und 24. Schwangerschaftswoche entdeckt und bildet sich — anders als viele der oben genannten reversiblen Ursachen — nicht zurück (Huang et al., Arthritis Research & Therapy, 2024; Makadia et al., AJP Reports, 2023).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: Vorhoffrequenz normal oder nahezu normal (gesteuert vom Sinusknoten oder einem anderen Vorhofherd) und durchweg schneller als die Kammerfrequenz, die vom jeweils übernehmenden Ersatzschrittmacher bestimmt wird — etwa 40-60/min bei junktionalem Ersatzfokus, etwa 20-40/min oder langsamer bei ventrikulärem Ersatzfokus
• Rhythmus: Vorhofrhythmus regelmäßig nach eigenem, unabhängigem Zyklus; Kammerrhythmus ebenfalls regelmäßig, bestimmt durch die eigene, konstante Entladungsfrequenz des Ersatzschrittmachers, jedoch ohne feste Beziehung zwischen beiden
• P-Wellen: normale Morphologie und regelmäßiger zeitlicher Verlauf, unabhängig von der Position der QRS-Komplexe nach eigenem Takt über den Streifen wandernd
• PR-Intervall: kein konstantes PR-Intervall vorhanden — P-Wellen fallen an zufälligen Punkten relativ zum QRS-Komplex, weil beide Kammern elektrisch dissoziiert und nicht lediglich verzögert sind
• QRS-Komplex: schmal (<0,12 s), wenn der Ersatzrhythmus junktional ist und am oder knapp unterhalb des AV-Knotens entsteht; breit, wenn der Ersatzrhythmus ventrikulär ist und unterhalb des His-Bündels entsteht — die QRS-Breite ist der wichtigste Hinweis darauf, wie tief der Ersatzfokus liegt und wie störanfällig er ist
• ST-Strecke: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Blocks selbst; normal, sofern keine begleitende Erkrankung vorliegt (etwa dieselbe Ischämie, die auch den Block verursachen kann)
• T-Wellen: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Blocks selbst; normal, sofern keine begleitende Erkrankung vorliegt
• QT-Intervall: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Befunds
• Weitere Befunde: intermittierende Cannon-A-Wellen im Jugularvenenpuls, wenn Vorhof- und Kammerkontraktion zeitlich zusammenfallen; eine P-Welle kann sich gelegentlich rein zufällig einem benachbarten QRS-Komplex oder einer T-Welle überlagern oder diese verzerren, nicht weil sie übergeleitet wurde

Der wichtigste Erkennungspunkt ist, dass der AV-Block dritten Grades ein vollständiges, anhaltendes Versagen der Überleitung ist, kein gelegentlich ausfallender Schlag: Leitet auch nur eine P-Welle zuverlässig zu einem QRS-Komplex über, selbst nur zeitweise, handelt es sich stattdessen um einen AV-Block niedrigeren Grades.

Wichtige Ableitungen

• Ableitung II — Am besten geeignet, um den Vorhofrhythmus isoliert zu verfolgen: Messen Sie mehrere aufeinanderfolgende P-Wellen mit dem Zirkel, um zu bestätigen, dass sie einem regelmäßigen, unabhängigen Zyklus ohne feste zeitliche Beziehung zu den QRS-Komplexen folgen.
• Ableitung V1 — Nützlich zur Gegenprüfung, wenn eine P-Welle in Ableitung II schwer zu isolieren ist, weil sie in einem QRS-Komplex oder einer T-Welle verborgen liegt; die abweichende P-Wellen-Ausrichtung in V1 kann einen Schlag aufdecken, der in Ableitung II allein übersehen würde.

Differenzialdiagnose

• AV-Block zweiten Grades — manche P-Wellen werden noch zu den Ventrikeln übergeleitet, auch wenn andere ausfallen; der AV-Block dritten Grades leitet keine einzige über, niemals.
• AV-Block zweiten Grades (Typ I) — bei der Wenckebach-Überleitung besteht für jeden übergeleiteten Impuls weiterhin eine PR-Beziehung, die sich von Schlag zu Schlag zunehmend verlängert, im Gegensatz zum vollständigen Fehlen jeder PR-Beziehung beim AV-Block dritten Grades.
• Atrioventrikuläre Dissoziation — P-Wellen und QRS-Komplexe können ebenfalls unabhängig voneinander erscheinen, doch echte AV-Dissoziation umfasst auch Fälle, in denen ein junktionaler oder ventrikulärer Schrittmacher einen verlangsamten Sinusknoten in der Frequenz lediglich einholt oder übertrifft (Kammerfrequenz gleich oder höher als die Vorhoffrequenz), statt des Musters, bei dem die Vorhöfe einem echt blockierten, passiven Ersatzrhythmus dauerhaft frequenzmäßig voraus sind — das Muster, das den AV-Block dritten Grades definiert.
• Atrioventrikulärer junktionaler Rhythmus — ein isolierter, schmalkomplexiger junktionaler Rhythmus ohne jeglichen AV-Block kann ebenfalls eine langsame, regelmäßige Kammerfrequenz mit fehlenden oder dissoziierten P-Wellen zeigen, spiegelt aber wider, dass der AV-Übergang einen supprimierten Sinusknoten in der Frequenz übertrifft, und nicht ein feststehendes Überleitungsversagen, das jeden Vorhofimpuls am Erreichen der Ventrikel hindert.

Behandlungsübersicht

Ein auf dem Monitorstreifen festgestellter AV-Block dritten Grades erfordert unabhängig vom klinischen Erscheinungsbild des Patienten eine umgehende Benachrichtigung des behandelnden Arztes, da der die Ventrikel tragende Ersatzrhythmus ohne Vorwarnung ausfallen kann. Bestätigen Sie die Elektrodenplatzierung, erstellen Sie einen längeren Streifen oder ein vollständiges 12-Kanal-EKG, um zu verifizieren, dass das Muster einer durchgehenden AV-Dissoziation entspricht und kein Artefakt vorliegt, und beurteilen Sie umgehend Vitalparameter, Bewusstseinslage und Perfusion — Hypotonie, veränderter Bewusstseinszustand oder Synkopen weisen auf einen Rhythmus hin, der das Herzzeitvolumen nicht mehr aufrechterhalten kann und dringend behandelt werden muss. Setzen Sie jegliche AV-knotenblockierende Medikation aus und gleichen Sie den Befund mit der Medikamentenliste und aktuellen Elektrolytwerten ab. Halten Sie für jeden hämodynamisch instabilen Patienten eine transkutane Schrittmacherfunktion am Bett bereit, und rechnen Sie damit, dass die meisten Patienten — reversible Ursachen ausgenommen — unabhängig von der aktuellen Symptomatik letztlich für einen permanenten Schrittmacher abgeklärt werden (Knabben et al., StatPearls, 2023; AMBOSS, 2023).