Klinischer Überblick

Eine supraventrikuläre Extrasystole (SVPB) ist ein einzelner vorzeitiger Herzschlag, der von einem ektopen Fokus irgendwo oberhalb der Ventrikel ausgeht — im atrialen Myokard oder in der atrioventrikulären (AV) Verbindung — statt vom Sinusknoten (SA-Knoten). Sie ist ein Oberbegriff für zwei spezifischere Befunde: die atriale Extrasystole (APB), deren ektoper Fokus im Vorhofgewebe liegt und eine vorzeitige P-Welle mit abweichender Form und Achse gegenüber der Sinus-P-Welle erzeugt, sowie die junktionale Extrasystole (JPT), deren ektoper Fokus in der AV-Verbindung liegt und typischerweise eine fehlende oder retrograde P-Welle erzeugt. In beiden Fällen erreicht der Impuls die Ventrikel meist weiterhin über das normale His-Purkinje-System, sodass der folgende QRS-Komplex in der Regel schmal ist. Dieser Datensatz wendet die beiden Bezeichnungen als sich gegenseitig ausschließend an: Von den in diesem Datensatz als SVPB gekennzeichneten Datensätzen trägt keiner zusätzlich die Bezeichnung APB — vereinbar damit, dass SVPB einem vorzeitigen Schlag vorbehalten ist, dessen Ursprung nicht spezifisch als atrial identifiziert wurde.

Für den ektopen Fokus werden drei Mechanismen beschrieben, unabhängig davon, ob er im Vorhofgewebe oder in der AV-Verbindung liegt: gesteigerte Automatie nicht-sinusaler Zellen, getriggerte Aktivität durch einen chemischen oder physikalischen Reiz, und Reentry innerhalb heterogenen Leitungsgewebes.

Isolierte, gelegentliche SVPB sind häufig und gelten in einem ansonsten strukturell normalen Herzen im Allgemeinen als gutartiger Befund. Häufige supraventrikuläre Extrasystolie ist eine andere Sache: Sie wurde mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern, mit erhöhter Gesamtmortalität und — in manchen Studien — mit einem erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall in Verbindung gebracht. Der Großteil dieser Evidenz stammt speziell aus Studien zum atrialen Subtyp (APB/PAC), da junktionale vorzeitige Schläge deutlich seltener sind als atriale oder ventrikuläre vorzeitige Schläge und entsprechend weniger untersucht wurden, sodass dasselbe Ausmaß an Risiko für eine SVPB junktionalen Ursprungs speziell weniger gut belegt ist.

Die meisten Menschen mit SVPB sind vollständig asymptomatisch, und der Befund wird zufällig bei einer Monitorüberwachung oder einem EKG entdeckt. Wenn sie bemerkt werden, beschreiben Patienten typischerweise einen Aussetzer, ein Klopfen oder ein allgemein unregelmäßiges Gefühl des Herzschlags, und häufige vorzeitige Schläge — insbesondere häufige junktionale Schläge — können auch Müdigkeit oder Schwindel verursachen.

SVPB treten in strukturell normalen Herzen auf, oft ohne erkennbaren Auslöser, sind aber auch mit einer breiten Palette an Einflussfaktoren verbunden, die sie mit dem atrialen Subtyp teilen: strukturelle Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Elektrolytstörungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, stimulierende oder sympathomimetische Medikamente, Alkohol- und Tabakkonsum, schlechter Schlaf, Stress, Schwangerschaft und höheres Lebensalter. Für den junktionalen Subtyp im Speziellen ist eine Digitalis-(Digoxin-)Intoxikation die am häufigsten genannte Ursache: Digoxin steigert die ektope Automatie (durch intrazelluläre Kalziumüberladung) und verlangsamt gleichzeitig, unabhängig davon, die AV-Knoten-Leitung durch erhöhten Vagotonus. Eine neue oder zunehmende Last junktionaler vorzeitiger Schläge bei einem Patienten unter Digoxin sollte zusammen mit anderen Intoxikationszeichen dem behandelnden Arzt gemeldet werden — häufige PVC, nicht junktionale Ektopie, sind das insgesamt häufigere und frühere EKG-Kennzeichen einer Digoxintoxizität.

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: für den Schlag selbst nicht bestimmend — abhängig vom zugrunde liegenden Rhythmus; die SVPB ist ein einzelner vorzeitiger Schlag innerhalb dieses Rhythmus
• Rhythmus: ein ansonsten regelmäßiger Rhythmus, unterbrochen von einem vorzeitigen Schlag, gefolgt von einer Pause, bevor der nächste Sinusschlag wieder einsetzt; ob diese Pause unvollständig oder vollständig kompensatorisch ist, hängt vom Ursprung des Schlags ab (siehe Sonstige Befunde)
• P-Wellen: dies ist das Merkmal, das die beiden dieser Bezeichnung zugrunde liegenden Subtypen tatsächlich trennt — ein Schlag atrialen Ursprungs zeigt eine vorzeitige P-Welle mit abweichender Form und Achse gegenüber der Sinus-P-Welle (kann in der vorangehenden T-Welle verborgen sein); ein Schlag junktionalen Ursprungs zeigt typischerweise keine sichtbare P-Welle, oder eine retrograde P-Welle — invertiert in den Ableitungen II, III und aVF —, die vor, während (verborgen im QRS-Komplex) oder nach dem QRS-Komplex auftreten kann
• PR-Intervall: variabel und ursprungsabhängig, wenn eine P-Welle dem QRS vorausgeht; die Quellen sind sich uneinig, wo die Grenze zwischen niedrig-atrialem und junktionalem Ursprung liegt (StatPearls beschreibt ein niedrig-atriales PR-Intervall als <120 ms, während LITFL <120 ms als Marker für junktionalen Ursprung verwendet und ein längeres PR-Intervall als mit einem niedrig-atrialen Schlag vereinbar behandelt), sodass ein kurzes PR-Intervall allein ein unterstützender, aber kein definitiver Hinweis auf junktionalen gegenüber niedrig-atrialem Ursprung ist; nicht messbar, wenn keine P-Welle dem QRS vorausgeht
• QRS-Komplex: normal und schmal (<0,12 s) bei beiden Subtypen, da die Ventrikel weiterhin über das normale His-Purkinje-System aktiviert werden; gelegentlich aberrant übergeleitet (meist mit Rechtsschenkelblock-Muster, da der rechte Schenkel eine längere Refraktärzeit hat), wenn der vorzeitige Impuls auf einen noch refraktären Schenkel trifft
• ST-Strecke: kein primäres Merkmal dieses Befunds — im Normbereich
• T-Wellen: kein primäres Merkmal, wenngleich eine vorzeitige P-Welle atrialen Ursprungs, verborgen in der T-Welle des vorangehenden Schlags, deren Erscheinungsbild verzerren kann
• QT-Intervall: kein primäres Merkmal — im Normbereich
• Sonstige Befunde: die auf den Schlag folgende Pause unterscheidet sich je nach Subtyp — ein Schlag atrialen Ursprungs, der den SA-Knoten erreicht und zurücksetzt, wird typischerweise von einer unvollständigen (nicht kompensatorischen) Pause gefolgt, während einem Schlag junktionalen Ursprungs häufiger eine vollständig kompensatorische Pause folgt

Da die P-Welle das Merkmal ist, das einen Schlag atrialen Ursprungs tatsächlich von einem junktionalen Ursprungs unterscheidet, ist sie auch das Merkmal, das am ehesten geprüft werden sollte, bevor eine der beiden Bezeichnungen angenommen wird: Eine vorzeitige, andersartig geformte, aber noch aufrechte P-Welle spricht für einen atrialen Fokus, während eine fehlende P-Welle oder eine invertierte, eng gekoppelte retrograde P-Welle für einen junktionalen Fokus spricht.

Wichtige Ableitungen

• Ableitung II — die Standardableitung für den Rhythmusstreifen; die klarste Einzelableitung, um Zeitpunkt und Form einer möglichen P-Welle mit der eigenen Sinus-P-Welle des Patienten zu vergleichen, und die Ableitung, in der eine retrograde (invertierte) P-Welle eines Schlags junktionalen Ursprungs am zuverlässigsten zu erkennen ist.
• Ableitungen III, aVF — inferiore Ableitungen, in denen sich, zusammen mit Ableitung II, eine retrograde P-Welle eines Schlags junktionalen Ursprungs (oder eines niedrig-atrialen Schlags mit retrograder Vorhofaktivierung) charakteristisch invertiert.
• Ableitung V1 — die rechten und linken atrialen Depolarisationsvektoren zeigen hier in entgegengesetzte Richtungen und erzeugen eine normalerweise biphasische P-Welle; nützlich, um die veränderte P-Wellen-Morphologie eines Schlags atrialen Ursprungs zu erkennen, liefert bei einem Schlag junktionalen Ursprungs ohne sichtbare P-Welle jedoch keine Information.

Differenzialdiagnose

• Atriale Extrasystolen (APB) — der atriale Subtyp der SVPB: eine echt ektope, aber atriale P-Welle, die sich in Form und Achse von der Sinus-P-Welle unterscheidet, aber noch als atrial erkennbar ist, geht dem QRS voraus — im Gegensatz zur fehlenden oder retrograden P-Welle einer SVPB junktionalen Ursprungs.
• Junktionale Extrasystole (JPT) — der junktionale Subtyp der SVPB: ein schmaler QRS-Komplex mit entweder keiner sichtbaren P-Welle oder einer eng gekoppelten, retrograden (in II, III, aVF invertierten) P-Welle vor, während oder nach dem QRS, statt der variableren, aufrechten ektop-atrialen P-Wellen-Morphologie eines Schlags atrialen Ursprungs. Ein kurzes PR-Intervall ist ein unterstützender Hinweis, aber keine saubere Grenze (siehe Interpretationsanleitung) — Vorhandensein, Morphologie und Achse der P-Welle sind die zuverlässigeren Unterscheidungsmerkmale.
• Blockierte atriale Extrasystole (BPAC) — ein Schlag, der früh genug eintrifft, dass sein atrialer Impuls nie durch den AV-Knoten übergeleitet wird, sodass kein QRS-Komplex folgt; unterschieden von einer übergeleiteten SVPB durch den fehlenden QRS-Komplex und von einer Sinuspause oder einem AV-Block durch die vorzeitige, abnorm geformte P-Welle, die der Lücke vorausgeht.
• Ventrikuläre Extrasystole (PVC) — eine aberrant übergeleitete SVPB (meist mit Rechtsschenkelblock-Muster) kann ihren QRS-Komplex so weit verbreitern, dass er einer PVC ähnelt; der wichtigste Hinweis ist die vorausgehende vorzeitige oder retrograde P-Welle, die einer PVC fehlt. Die Pausenlänge ist ein sekundärer, subtypabhängiger Hinweis: Die typischerweise unvollständige Pause einer SVPB atrialen Ursprungs hilft, sie von der meist vollständig kompensatorischen Pause einer PVC zu unterscheiden, doch die Pause einer SVPB junktionalen Ursprungs ist häufig ebenfalls kompensatorisch, sodass dort die P-Welle — nicht die Pause — das zuverlässige Unterscheidungsmerkmal ist.

Behandlungsübersicht

Bestätigen Sie, dass der vorzeitige Schlag tatsächlich supraventrikulär ist — ein schmaler QRS-Komplex, oder ein aberrant verbreiterter QRS-Komplex mit vorausgehender, erkennbarer vorzeitiger oder retrograder P-Welle — statt ventrikulären Ursprungs, und prüfen Sie, ob die P-Wellen-Morphologie ihn weiter als atrial oder junktional einordnen lässt. Notieren Sie Häufigkeit und Muster (isoliert, bigeminal/trigeminal oder gepaart) sowie, ob jeder Schlag übergeleitet wird, da eine Serie nicht übergeleiteter Schläge sonst wie eine Sinusbradykardie oder eine Pause aussehen kann.

Isolierte, seltene SVPB bei einem asymptomatischen Patienten erfordern in der Regel keine Behandlung außer Beruhigung sowie dem Erkennen und Reduzieren modifizierbarer Auslöser (Alkohol, Tabak, Stress, schlechter Schlaf); bei einem Schlag junktionalen Ursprungs bei einem Patienten unter Digoxin ist zudem die Überprüfung auf weitere Zeichen einer Digitalistoxizität angezeigt. Bei symptomatischen oder häufigen SVPB sind niedrig dosierte Betablocker in der Regel die pharmakologische Option erster Wahl, wobei Antiarrhythmika oder eine Katheterablation refraktären oder stark symptomatischen Fällen vorbehalten bleiben. Da häufige supraventrikuläre Extrasystolie — am unmittelbarsten für ihren atrialen Subtyp untersucht — ein neu auftretendes Vorhofflimmern ankündigen kann, sollte eine neue oder zunehmende SVPB-Last eine Benachrichtigung des behandelnden Arztes und die Erwägung einer verlängerten Rhythmusüberwachung nach sich ziehen, statt als Routinebefund abgetan zu werden.