Klinischer Überblick

Die AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) ist eine schnelle, regelmäßige Herzrhythmusstörung, die durch einen sich selbst unterhaltenden elektrischen Kreislauf entsteht, der vollständig innerhalb des AV-Knotens liegt, und sie ist die mit Abstand häufigste Form der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie (PSVT) bei Erwachsenen und macht etwa 50-60 % der PSVT-Fälle aus, wobei eine Quelle über 60 % berichtet (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026; Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024). Während der Oberbegriff supraventrikuläre Tachykardie (SVT) jede regelmäßige Tachykardie oberhalb der Ventrikel umfasst — darunter AVNRT, AVRT, fokale atriale Tachykardie und automatische junktionale Tachykardie —, ist die AVNRT ein spezifischer Mechanismus innerhalb dieses Oberbegriffs, kein Synonym dafür: Sie ist die Art, nicht die Gattung. Was die AVNRT von ihrem engsten Reentry-Verwandten, der AVRT, unterscheidet, ist der Ort des Kreislaufs. Der gesamte Kreislauf der AVNRT verbleibt im AV-Knoten selbst; keine akzessorische Leitungsbahn außerhalb des AV-Knotens ist beteiligt (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).

Der AV-Knoten leitet normalerweise über eine einzige Bahn, doch bei Patienten, die eine AVNRT entwickeln, enthält der Knoten zwei funktionell unterschiedliche Leitungsbahnen: eine schnelle Bahn mit längerer Refraktärzeit und eine langsame Bahn mit kürzerer Refraktärzeit. Eine zeitlich passend einfallende vorzeitige Vorhoferregung trifft ein, während die schnelle Bahn noch refraktär ist, wird stattdessen über die langsame Bahn geleitet, und bis dieser Impuls das andere Ende erreicht, hat sich die schnelle Bahn so weit erholt, dass sie ihn zurückleiten kann — wodurch ein Kreislauf geschlossen wird, der sich anschließend selbst unterhält (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). Dieses langsam-schnell-Muster ist die typische, häufigste Form der AVNRT. Es gibt auch atypische Formen: Die schnell-langsam-AVNRT leitet über die schnelle Bahn hinunter und über die langsame zurück, und die langsam-langsam-AVNRT nutzt in beide Richtungen eine langsame Bahn; Elektrophysiologen unterscheiden diese atypischen Muster im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung voneinander (Koulouris, Ahmed, StatPearls, 2023).

Klinisch ist die AVNRT häufig, in der Regel nicht lebensbedrohlich und hat insgesamt eine sehr gute Prognose, besonders bei Patienten mit strukturell normalem Herzen, was auf die meisten Patienten zutrifft (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). Episoden beginnen und enden abrupt, statt sich allmählich zu beschleunigen und zu verlangsamen, und bei höheren Frequenzen — im Rahmen der klinischen Untersuchung dokumentierte Frequenzen über etwa 170/min — können Patienten aufgrund verminderter ventrikulärer Füllung eine Präsynkope oder Synkope entwickeln, manchmal mit im Jugularvenenpuls sichtbaren Cannon-A-Wellen, wenn die Vorhöfe gegen geschlossene AV-Klappen kontrahieren (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). Eine anhaltende Episode oder eine Episode bei einem Patienten mit zugrunde liegender struktureller Herzerkrankung kann zu einer hämodynamischen Instabilität oder im Verlauf zu einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie fortschreiten (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).

Zu den Symptomen zählen Palpitationen mit plötzlichem Beginn, die ebenso abrupt enden, wie sie einsetzen, Benommenheit, Schwindel, Dyspnoe und thorakales Unbehagen (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026; Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024). Die AVNRT betrifft Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer — rund zwei Drittel der Fälle treten bei Frauen auf —, und eine retrospektive Notaufnahme-Kohortenstudie aus dem Jahr 2026 ergab, dass Frauen mit SVT eine eigene, ausgeprägtere Symptomlast berichten als Männer, einschließlich signifikant höherer Raten an Übelkeit und Angst neben den Palpitationen; dieselbe Kohorte fand, dass die AVNRT selbst bei Notaufnahmepatienten mit SVT mehr als doppelt so häufig bei Frauen wie bei Männern diagnostiziert wurde (12,7 % gegenüber 5,9 %) (Moser-van der Geest, Keller, Slankamenac, Frontiers in Psychiatry, 2026; Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).

Die meisten Patienten, die eine AVNRT entwickeln, haben ein strukturell normales Herz. Zu den anerkannten Ursachen und Risikofaktoren zählen eine angeborene Variation in der Doppelbahn-Architektur des AV-Knotens, strukturelle Unterschiede in den Übergangszellen des Knotens, emotionaler Stress, Stimulanzien wie Koffein und Alkohol, Verschiebungen im autonomen Tonus, eine vermutete genetische Prädisposition, altersbedingte Veränderungen des Erregungsleitungsgewebes und das weibliche Geschlecht (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: typischerweise 140-250/min (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026), vereinbar mit dem breiter berichteten Bereich von 150-250/min für die paroxysmale SVT im Allgemeinen (Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024). Atypische Formen können mit variableren Frequenzen auftreten.
• Rhythmus: regelmäßig, schmalkomplexig und paroxysmal — Beginn und Ende sind abrupt statt allmählich, anders als bei einem Rhythmus, der sich mit körperlicher Aktivität oder Fieber beschleunigt und verlangsamt (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026; Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024).
• P-Wellen: bei der typischen (langsam-schnell) AVNRT ist die retrograde P-Welle im oder unmittelbar um den QRS-Komplex verborgen, was ein sehr kurzes RP-Intervall ergibt — eine pseudo-R’-Zacke am Ende des QRS-Komplexes in Ableitung V1 und eine pseudo-S-Zacke, die den terminalen QRS-Komplex in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF) einkerbt (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). Bei der atypischen AVNRT (schnell-langsam oder langsam-langsam) ist die P-Welle stattdessen nach dem QRS-Komplex mit einem langen RP-Intervall sichtbar (Koulouris, Ahmed, StatPearls, 2023).
• PR-Intervall: bei der typischen AVNRT in der Regel nicht messbar, da keine eigenständige P-Welle vor dem QRS-Komplex vorausgeht, von der aus gemessen werden könnte; ist bei einer atypischen Form eine retrograde P-Welle nach dem QRS-Komplex sichtbar, ist stattdessen das RP-Intervall die aussagekräftige Messgröße.
• QRS-Komplex: schmal, unter 120 ms, vereinbar mit einer Erregungsleitung über das normale His-Purkinje-System statt über eine akzessorische Leitungsbahn (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026; Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024).
• ST-Strecke: kein definierendes oder diagnostisches Merkmal der AVNRT; an einem Aufzeichnung nach Konversion beurteilen, nicht während der Tachykardie.
• T-Wellen: kein definierendes Merkmal, aber bei diesen Frequenzen kann die T-Welle eine retrograde P-Welle überlagern, was mit ein Grund dafür ist, dass das pseudo-R’/pseudo-S-Muster in V1 und den inferioren Ableitungen der verlässlichere Hinweis ist.
• QT-Intervall: kein diagnostisches Merkmal der AVNRT; eine verlässliche Messung muss in der Regel bis nach der Konversion des Rhythmus warten, da sich T-Welle und die folgende P-Welle bei dieser Frequenz überlagern.
• Weitere Befunde: Während der Tachykardie können bei der Untersuchung des Jugularvenenpulses Cannon-A-Wellen sichtbar sein (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026). Nach erfolgreicher Ablation der langsamen Bahn kann ein spontaner regelmäßiger Schmalkomplexrhythmus auftreten, der eine rezidivierende AVNRT vortäuscht, tatsächlich aber ein junktionaler Rhythmus ist; diese Unterscheidung wird durch eine elektrophysiologische Untersuchung bestätigt und nicht allein durch das Oberflächen-EKG (Haroun, Kabunga, Cureus, 2025).

Wichtige Ableitungen

• V1 — die aussagekräftigste Ableitung für die typische AVNRT. Zu achten ist auf eine kleine terminale positive Zacke am Ende des QRS-Komplexes: Diese pseudo-R’-Zacke ist die verborgene retrograde P-Welle (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Ableitungen II, III und aVF — die inferioren Ableitungen, in denen dieselbe verborgene retrograde P-Welle stattdessen eine pseudo-S-Zacke erzeugt, die den terminalen QRS-Komplex einkerbt (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Jede Ableitung mit sauberer, hochamplitudiger Grundlinie — genutzt zur Beurteilung der Regelmäßigkeit sowie der Abruptheit von Beginn und Ende, was beides nicht ableitungsspezifisch ist.

Dieser Befund ist nicht ableitungsunabhängig: V1 und die inferioren Ableitungen tragen überproportionales diagnostisches Gewicht, da dort das kennzeichnende pseudo-R’/pseudo-S-Muster sichtbar ist.

Differenzialdiagnose

• Supraventrikuläre Tachykardie — der breite Oberbegriff, in den die AVNRT eingebettet ist, neben der AVRT, der fokalen atrialen Tachykardie und der automatischen junktionalen Tachykardie. Unterscheidungsmerkmal: Ein Datensatz oder Streifen, der lediglich mit „SVT“ bezeichnet ist, sagt nur, dass die Tachykardie supraventrikulären Ursprungs ist, nicht welcher Mechanismus sie erzeugt hat; die AVNRT wird spezifisch anhand der pseudo-R’-Zacke in V1 und der pseudo-S-Zacke in den inferioren Ableitungen identifiziert, die durch eine im oder unmittelbar um den QRS-Komplex verborgene retrograde P-Welle entstehen.
• Atrioventrikuläre Reentrytachykardie (AVRT) — der engste Reentry-Verwandte und die Differenzialdiagnose, die für die Lokalisation des Kreislaufs am wichtigsten ist. Unterscheidungsmerkmal: Der Kreislauf der AVRT nutzt eine akzessorische Leitungsbahn außerhalb des AV-Knotens als einen Schenkel; der Kreislauf der AVNRT verbleibt vollständig innerhalb des AV-Knotens selbst, ohne jede Beteiligung einer akzessorischen Bahn (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Atriale Tachykardie — ein fokaler, ektop getriebener Rhythmus statt eines AV-nodalen Reentry-Rhythmus. Unterscheidungsmerkmal: Eigenständige, organisierte, nicht-sinuatriale P-Wellen einheitlicher Morphologie gehen jedem QRS-Komplex mit sichtbarer isoelektrischer Strecke voraus, statt im oder unmittelbar um den QRS-Komplex verborgen zu sein, wie es bei der retrograden P-Welle der AVNRT der Fall ist.
• Junktionale Tachykardie — entsteht durch gesteigerte Automatie oder getriggerte Aktivität im AV-Übergangsgebiet statt durch einen Reentry-Kreislauf (Schiedat, Kloppe, Herzschrittmachertherapie & Elektrophysiologie, 2026). Unterscheidungsmerkmal: Ein automatischer junktionaler Rhythmus ist für seinen Beginn nicht auf eine zeitlich passend einfallende vorzeitige Erregung und für sein Ende nicht auf einen kritisch getimten Block angewiesen, weshalb ihm der scharf paroxysmale Beginn und das ebensolche Ende der AVNRT fehlen; diese Unterscheidung ist besonders unmittelbar nach einer AVNRT-Ablation wichtig, wo ein junktionaler Rhythmus andernfalls als AVNRT-Rezidiv fehlgedeutet werden kann (Haroun, Kabunga, Cureus, 2025).

Behandlungsübersicht

• Zuerst die hämodynamische Stabilität beurteilen — Blutdruck, Bewusstseinslage, Thoraxschmerz, Zeichen einer schlechten Perfusion. Die Stabilität, nicht der Frequenzwert, bestimmt den Behandlungsweg (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Bei einem hämodynamisch stabilen Patienten stehen vagale Manöver (Valsalva-Manöver, Karotissinusmassage) an erster Stelle, obwohl sie in weniger als 30 % der Episoden erfolgreich sind; scheitern die vagalen Manöver, ist intravenöses Adenosin die pharmakologische Therapie der ersten Wahl und terminiert eine AV-Knoten-abhängige PSVT bei 75-95 % der Patienten (Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024). Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem) oder Betablocker sind Alternativen (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Bei einem hämodynamisch instabilen Patienten ist die sofortige synchronisierte Kardioversion die Behandlung (Hafeez, Ahmed, StatPearls, 2026).
• Die Elektrodenplatzierung überprüfen und Artefakte ausschließen, bevor eskaliert wird, und wenn möglich während der Episode einen Streifen aufzeichnen — das pseudo-R’/pseudo-S-Muster sowie die Abruptheit von Beginn und Ende sind diagnostische Informationen, die nach Konversion des Rhythmus leicht verloren gehen.
• Bei rezidivierender, symptomatischer AVNRT ist die Katheterablation der langsamen Bahn die leitliniengestützte, bevorzugte Erstlinien-Langzeitbehandlung, mit einer in manchen Serien berichteten Langzeit-Erfolgsrate von bis zu 95-97 % und einer Rezidivrate von so niedrig wie 1,5 % (Hafeez, Quintanilla Rodriguez, Ahmed, Grossman, StatPearls, 2024; Koulouris, Ahmed, StatPearls, 2023). Eine 28-jährige Einzelzentrum-Verlaufsbeobachtung von 1.290 Ablationen der langsamen Bahn (mittlere Nachbeobachtungszeit 12,6 Jahre) ergab bei 97 % der Patienten eine langfristige Rhythmuskontrolle, wobei ein später AV-Block mit Schrittmacherpflicht nur bei 0,58 pro 1.000 Patientenjahren auftrat — eine Rate, die die Autoren nicht eindeutig höher als die spontane Hintergrundrate des AV-Blocks fanden (Yaakop et al., Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2026). Ein unmittelbar postprozeduraler AV-Block nach Ablation der langsamen Bahn wird bei 1-2,3 % der Fälle berichtet (Koulouris, Ahmed, StatPearls, 2023).
• Die Pulsed-Field-Ablation, eine neuere nicht-thermische Technik, zeigte in frühen systematischen Übersichtsarbeiten speziell für die AVNRT eine hohe akute prozedurale Erfolgsrate (99,8 %), doch dieselbe Übersichtsarbeit berichtete bei 19,3 % der AVNRT-Fälle mit Pulsed-Field-Ablation der langsamen Bahn einen vorübergehenden AV-Block, der sich überwiegend innerhalb von 24 Stunden zurückbildete; die Evidenzbasis ist zudem noch kleiner als jene für die konventionelle Hochfrequenzablation, und Langzeitergebnisdaten werden weiterhin gesammelt [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Die Erfolgs- und Komplikationszahlen der Pulsed-Field-Ablation sind als vorläufig zu betrachten und nicht als etablierte Alternative zur Hochfrequenzablation der langsamen Bahn] (Sawalha et al., Trends in Cardiovascular Medicine, 2026).
• Nach Konversion oder Ablation den Patienten weiter überwachen. Ein regelmäßiger Schmalkomplexrhythmus, der kurz nach erfolgreicher Ablation auftritt, ist nicht zwangsläufig ein Rezidiv — er kann ein junktionaler Rhythmus sein, der der AVNRT nur ähnelt, und ihn ohne sorgfältige erneute Beurteilung als solches zu behandeln birgt das Risiko eines unnötigen Wiederholungseingriffs (Haroun, Kabunga, Cureus, 2025).