Klinischer Überblick

Der Wenckebach-AV-Block, auch AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ I genannt, ist eine Form des AV-Blocks, bei der sich die Überleitung durch den AV-Knoten von Schlag zu Schlag zunehmend verlangsamt, bis ein Vorhofimpuls die Kammern schließlich nicht mehr erreicht — das Muster „länger, länger, länger, Ausfall“, das dem Wenckebach-Phänomen seinen Namen gibt (LITFL, AV Block: 2nd Degree, Mobitz I (Wenckebach Phenomenon), 2024; StatPearls, Second-Degree Atrioventricular Block, 2023). Dieser Datensatz führt den Befund unter einer typspezifischen Bezeichnung, die sich vom generischen Befund zweiten Grades (2AVB) unterscheidet: Datensätze mit dieser Bezeichnung tragen niemals zugleich die generische 2AVB-Bezeichnung oder die Bezeichnung dritten Grades (3AVB) — eine vollständig disjunkte Beziehung, die direkt gegen den Datensatz bestätigt wurde. Eine kleine Überschneidung besteht dagegen mit dem Block ersten Grades (1AVB) — eine Minderheit der Datensätze trägt beide Bezeichnungen, was einen Patienten widerspiegelt, dessen übergeleitete Schläge ein grundlegend verlängertes PR-Intervall zusätzlich zum episodischen, fortschreitenden Muster zeigen, das schließlich in einem ausgefallenen Schlag endet; die beiden Befunde schließen sich nicht gegenseitig aus, anders als 2AVB und 3AVB.

Mechanistisch sitzt der für dieses Muster verantwortliche Block in der überwältigenden Mehrheit der Fälle im AV-Knoten selbst, wo jeder aufeinanderfolgende Impuls eintrifft, während der Knoten vom vorherigen Schlag noch teilweise refraktär ist, sodass sich die Überleitung mit jedem Schlag ein wenig weiter verlangsamt, bis ein Impuls zu früh eintrifft, um übergeleitet zu werden — woraufhin sich der Knoten erholt und der Zyklus von vorn beginnt (StatPearls, 2023; AMBOSS, Atrioventricular Block, 2023). Da die Verzögerung funktionell und reversibel und nicht strukturell bedingt ist, verhält sich dieser Block ganz anders als Mobitz II, bei dem die Überleitung plötzlich und ohne Vorwarnung an einer tiefer gelegenen Stelle des His-Purkinje-Systems ausfällt (LITFL, 2024). Das Merkmal, das diesen Mechanismus auf einem Streifen tatsächlich bestätigt, ist nicht einfach „das PR-Intervall verlängert sich“ — ein fixes, unverändertes PR-Intervall vor einem ausgefallenen Schlag kann auch beim atypischen Wenckebach vorkommen —, sondern dass das erste übergeleitete PR-Intervall nach dem ausgefallenen Schlag das kürzeste der Sequenz ist und das Muster zurücksetzt; eine verlässliche Abgrenzung von Mobitz II erfordert mindestens zwei aufeinanderfolgend übergeleitete Schläge auf beiden Seiten des Ausfalls (Barold und Herweg, Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2024).

Die klinische Bedeutung ist im Vergleich zu den anderen AV-Block-Graden gering: Dieses Muster ist in der Regel ein gutartiger, gut tolerierter Befund mit geringem Risiko einer Progression zum kompletten Herzblock, weil die dekrementellen Überleitungseigenschaften des AV-Knotens eine eingebaute Schutzgrenze bieten, die dem weiter distal gelegenen His-Purkinje-System fehlt (AMBOSS, 2023; LITFL, 2024). Es tritt häufig als physiologische Variante bei jungen, gesunden Menschen und Ausdauersportlern mit erhöhtem vagalen Ruhetonus auf, am häufigsten im Schlaf, wenn der parasympathische Tonus am höchsten ist; eine elektrophysiologische Studie von 2025 an Spitzensportlern fand einen verlängerten AV-Wenckebach-Punkt bei 14 % der wegen Verdacht auf Überleitungsstörungen untersuchten Athleten, wobei sich alle Fälle nach pharmakologischer autonomer Blockade normalisierten — was einen funktionellen, vagal vermittelten Mechanismus anstelle einer strukturellen Erkrankung des AV-Knotens bestätigt (Bondarev et al., Reviews in Cardiovascular Medicine, 2025). Dieselbe Übersichtsarbeit stellt fest, dass internationale Leitlinien selbst eine ausgeprägte Sinusbradykardie und einen AV-Block mit Wenckebach-Muster bei asymptomatischen Athleten als potenziell physiologisch einstufen, sofern sich die Überleitung unter Belastung normalisiert. Außerhalb dieser Population kann dasselbe EKG-Muster auch reversible Medikamentenwirkungen oder eine akute Ischämie widerspiegeln statt einer gutartigen vagalen Variante, weshalb der Befund weiterhin eine Korrelation mit dem klinischen Bild verdient, statt automatisch als „sportbedingt“ abgetan zu werden.

Symptome fehlen meist, und der Befund wird häufig zufällig auf einem Routinestreifen oder einer Holter-Aufzeichnung entdeckt (Merck Manual Professional Edition, Atrioventricular Block, 2024). Sinkt die Kammerfrequenz so weit, dass das Herzzeitvolumen beeinträchtigt wird — wahrscheinlicher bei einem Überleitungsverhältnis höheren Grades wie 3:2 oder bei einer gleichzeitig langsamen zugrunde liegenden Sinusfrequenz —, können Patienten Müdigkeit, Dyspnoe, Schwindel oder seltener eine Präsynkope berichten (StatPearls, 2023; Cleveland Clinic, Heart Block, 2024).

Zu den häufigen Ursachen und Risikofaktoren zählen erhöhter Vagotonus (die häufigste gutartige Ursache, besonders bei Athleten und im Schlaf), AV-knotenblockierende Medikamente (Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron), inferiorer Myokardinfarkt oder Ischämie, Myokarditis (einschließlich Lyme-Borreliose), Hyperkaliämie sowie die Erholungsphase nach herzchirurgischen Eingriffen an der Mitralklappe oder Reparaturverfahren in Nähe des AV-Knotens (LITFL, 2024; StatPearls, 2023). Altersbedingte Fibrose des Erregungsleitungssystems, die häufigste Ursache für AV-Block im Allgemeinen mit einem Anteil von etwa 40 % der Fälle, ist bei diesem spezifischen, meist nodalen Muster ein vergleichsweise selteneren Treiber als bei den distaleren Blockformen (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: Vorhoffrequenz normal, meist unter 100/min, vom Sinusknoten vorgegeben; Kammerfrequenz je nach Überleitungsverhältnis (z. B. 3:2, 4:3, 5:4) etwas niedriger
• Rhythmus: „regelmäßig unregelmäßig“ — die Schläge gruppieren sich, wobei sich das R-R-Intervall innerhalb jeder Gruppe vor der auf den ausgefallenen Schlag folgenden Pause zunehmend verkürzt, danach beginnt das Muster erneut
• P-Wellen: normale Morphologie und ein konstantes, pünktliches P-P-Intervall über den gesamten Streifen hinweg, auch über den ausgefallenen Schlag hinweg — die Vorhöfe sind von diesem Block nie betroffen
• PR-Intervall: verlängert sich progressiv von Schlag zu Schlag (der größte einzelne Anstieg tritt typischerweise zwischen dem ersten und zweiten übergeleiteten Schlag einer Gruppe auf), bis eine P-Welle nicht mehr übergeleitet wird; das erste übergeleitete PR-Intervall nach dem Ausfall ist das kürzeste der Sequenz — genau das bestätigt eine echte Wenckebach-Überleitung und kein atypisches oder Pseudo-Mobitz-II-Muster (Barold und Herweg, 2024; LITFL, 2024)
• QRS-Komplex: schmal (<0,12 s), vereinbar mit einem auf den AV-Knoten begrenzten Block statt des weiter distal gelegenen His-Purkinje-Systems
• ST-Strecke: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Blocks; normal, sofern keine begleitende Erkrankung vorliegt
• T-Wellen: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Blocks; normal, sofern keine begleitende Erkrankung vorliegt
• QT-Intervall: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Befunds
• Weitere Befunde: Die Überleitung pendelt sich meist auf ein sich wiederholendes Gruppenverhältnis wie 3:2, 4:3 oder 5:4 ein, wobei die genauen Zuwächse der PR-Verlängerung von Zyklus zu Zyklus auf realen Streifen variieren können, statt einer idealisierten Lehrbuchprogression zu folgen (Merck Manual Professional Edition, 2024)

Die Bestätigung dieses Musters erfordert mindestens zwei aufeinanderfolgend übergeleitete Schläge auf jeder Seite des ausgefallenen Schlags — ein fixiertes 2:1-Überleitungsverhältnis allein lässt sich anhand eines einzigen Zyklus weder Wenckebach noch Mobitz II zuordnen, da kein zweites übergeleitetes PR-Intervall zum Vergleich vorliegt (Barold und Herweg, 2024).

Wichtige Ableitungen

• Ableitung II — Am besten geeignet, um eine gesamte Überleitungsgruppe Schlag für Schlag zu verfolgen, da ihre typischerweise klare, aufrechte P-Welle es erleichtert, die fortschreitende Verlängerung des PR-Intervalls zu beobachten und zu bestätigen, dass es sich beim ersten übergeleiteten Schlag nach dem Ausfall auf seinen kürzesten Wert zurücksetzt.
• Ableitung V1 — Eine zweite, unabhängige Ansicht des P-Wellen-Zeitpunkts, nützlich, wenn eine P-Welle in Ableitung II teilweise in der vorausgehenden T-Welle verborgen ist — am wahrscheinlichsten bei den späteren Schlägen einer Gruppe mit längerem PR-Intervall, bei denen die P-Welle der T-Welle des vorherigen Schlags am nächsten liegt.

Differenzialdiagnose

• AV-Block ersten Grades — jeder Impuls wird weiterhin übergeleitet, und das PR-Intervall bleibt, obwohl verlängert, von Schlag zu Schlag fixiert; dieses Muster zeigt dagegen ein PR-Intervall, das sich über aufeinanderfolgende Schläge hinweg sichtbar verlängert, bevor eine P-Welle nicht mehr übergeleitet wird. In diesem Datensatz schließen sich die beiden nicht immer gegenseitig aus — eine kleine Anzahl von Datensätzen trägt beide Bezeichnungen, was ein grundlegend verlängertes PR-Intervall bei den übergeleiteten Schlägen neben dem episodischen Muster des ausgefallenen Schlags widerspiegelt.
• AV-Block zweiten Grades — diese generische Bezeichnung zweiten Grades bestätigt keinen Mechanismus; sie wird völlig getrennt von dieser Wenckebach-spezifischen Bezeichnung geführt, und keine Aufzeichnung in diesem Datensatz trägt beide.
• AV-Block dritten Grades — keine P-Welle wird überhaupt übergeleitet, und Vorhöfe und Kammern schlagen in völlig unabhängigen Rhythmen ohne jegliche PR-Beziehung; dieses Muster zeigt dagegen weiterhin eine echte, wenn auch fortschreitend veränderliche, PR-Beziehung bei jedem übergeleiteten Schlag. Tritt in diesem Datensatz nie zusammen mit dieser Bezeichnung auf.
• Blockierte atriale Extrasystole — eine nicht übergeleitete atriale Extrasystole kann ebenfalls einen unerwartet „fehlenden“ QRS-Komplex erzeugen, doch das P-P-Intervall vor einer blockierten Extrasystole wird durch eine vorzeitige, anders geformte ektope P-Welle verkürzt, während die P-Wellen dieses Musters über den gesamten Streifen hinweg pünktlich bleiben, mit einem konstanten P-P-Intervall.

Behandlungsübersicht

Bestätigen Sie die Elektrodenplatzierung und erstellen Sie einen längeren Streifen, um zu prüfen, ob sich das fortschreitende PR-Verlängerungsmuster über mindestens zwei Überleitungsgruppen hinweg konsistent zeigt, statt ein Artefakt oder ein fixiertes 2:1-Verhältnis zu sein, das noch nicht klassifiziert werden kann. Korrelieren Sie den Befund mit den Vitalparametern, Symptomen, dem Aktivitätsniveau und der Medikamentenliste des Patienten, insbesondere AV-knotenblockierenden Medikamenten, da ein neues oder sich verschlechterndes Muster nach einer Dosisänderung dem behandelnden Arzt gemeldet werden sollte. Bei der großen Mehrheit der asymptomatischen Patienten — einschließlich der sportbedingten, vagal vermittelten Ausprägung — reicht in der Regel eine routinemäßige Beobachtung aus, und eine Schrittmacherimplantation ist selten erforderlich (LITFL, 2024; AMBOSS, 2023). Benachrichtigen Sie den behandelnden Arzt bei symptomatischer Bradykardie, einem Überleitungsverhältnis, das einen klinisch relevanten Abfall der Kammerfrequenz verursacht, oder jedem Hinweis darauf, dass das Muster stattdessen Mobitz II oder ein höhergradiger Block sein könnte — ein verbreiterter QRS-Komplex oder ein PR-Intervall, das vor dem Ausfall fixiert bleibt statt sich zu verlängern —, da diese Befunde eine deutlich höhere Dringlichkeit tragen und weitaus aggressiver behandelt werden als eine gutartige Wenckebach-Überleitung.