Klinischer Überblick

Der atrioventrikuläre (AV-) Block ist eine Verzögerung oder Unterbrechung der Erregungsleitung von den Vorhöfen zu den Kammern, verursacht durch eine anatomische oder funktionelle Störung irgendwo im Erregungsleitungssystem dazwischen (StatPearls, Atrioventricular Block, 2024). Dieser Datensatz führt eine allgemeine Bezeichnung „AVB“ neben vier graduierten Bezeichnungen – AV-Block 1. Grades (1AVB), einem generischen AV-Block zweiten Grades (2AVB), der speziell dem Wenckebach-/Mobitz-I-Muster entsprechenden Form des Blocks zweiten Grades (2AVB1), und AV-Block dritten Grades (3AVB) –, und Einträge mit dieser allgemeinen Bezeichnung tragen nur selten zusätzlich eine der graduierten Bezeichnungen: Von den 244 unter ihr geführten Einträgen trägt nur 1 zusätzlich die Bezeichnung ersten Grades und nur 2 tragen zusätzlich die generische Bezeichnung zweiten Grades, keiner trägt die Wenckebach-spezifische oder die Bezeichnung dritten Grades. [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Der Datensatz dokumentiert nicht, nach welchem Kriterium ein Eintrag unter dieser allgemeinen AVB-Bezeichnung statt unter einer der vier graduierten Bezeichnungen abgelegt wurde; ein Streifen mit dieser Bezeichnung sollte daher nicht als Aussage darüber gelesen werden, welcher Grad vorliegt.] Diese Seite behandelt das Konzept, das alle Grade umfasst – wo die Verzögerung liegt und wie vollständig sie ist –, während die graduierungsspezifischen Kriterien auf den verlinkten Familienseiten in der Differenzialdiagnose unten stehen.

Mechanistisch kann die AV-Überleitung auf mehr als einer Ebene verzögert oder blockiert sein, und die Ebene zusammen mit dem Muster ausgefallener Schläge trennt die vier Grade voneinander. Eine auf den AV-Knoten selbst begrenzte Verzögerung, bei der letztlich jeder Impuls die Kammern erreicht, ist der Block ersten Grades; intermittierend nicht übergeleitete Schläge definieren den Block zweiten Grades, der sich weiter nach Mechanismus unterteilt – Mobitz I (Wenckebach) ist eine nodale Verzögerung, die sich von Schlag zu Schlag progressiv verschlechtert, bis ein Impuls ausfällt, während Mobitz II ein fixer, alles-oder-nichts-Ausfall ist, typischerweise tiefer im His-Purkinje-System gelegen –; und ein vollständiger, anhaltender Ausfall jedes Vorhofimpulses, die Kammern zu erreichen, bei dem Vorhöfe und Kammern unabhängig voneinander schlagen, ist der Block dritten Grades (komplett) (StatPearls, 2024; LITFL, AV block, 2024; AMBOSS, Atrioventricular Block, 2023). Der eigene Geltungsbereich dieser Seite ist der gemeinsame Mechanismus – die Störung irgendwo entlang der AV-Erregungsleitungsachse – und nicht die orts- und musterspezifischen Kriterien, die einen bestimmten Eintrag einem der vier Grade zuordnen.

Die klinische Bedeutung schwankt über diese Spannweite enorm, was der Hauptgrund dafür ist, warum ein unter der allgemeinen Bezeichnung geführter Streifen mit Vorsicht gelesen werden sollte, statt ihn als gutartig anzunehmen. Der Block ersten Grades und Mobitz I werden meist gut toleriert, verursachen wenig oder keine hämodynamische Störung und bergen ein vergleichsweise geringes Risiko, in einen höhergradigen Block überzugehen; Mobitz II, der hochgradige Block und der Block dritten Grades bergen ein deutlich höheres Risiko, in einen kompletten Herzblock oder einen für die Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens unzureichenden Ersatzrhythmus überzugehen, und werden von Beginn an als Befunde höherer Dringlichkeit behandelt (LITFL, 2024; StatPearls, 2024). Der AV-Block als Kategorie ist nicht selten: Eine Notaufnahme-Screeningstudie von 2025 mit 692 Patienten über 40 Jahren fand bei 7 % der Kohorte einen AV-Block im EKG – deutlich über einer angegebenen landesweiten chinesischen Screening-Rate von 0,6 % –, wobei Alter (Odds Ratio 2,8), ischämische Herzerkrankung (Odds Ratio 1,9) und Diabetes mellitus (Odds Ratio 3,9) in der multivariaten Analyse unabhängige Prädiktoren waren (Shibli et al., Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2025). [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Die erhöhte Prävalenz dieser Studie stammt aus einem konfliktbetroffenen Gesundheitssystem mit eingeschränktem Zugang zu präventiver Herzversorgung, weshalb ihre absolute Rate ohne diesen Kontext nicht auf andere Populationen übertragen werden sollte.]

Die Symptome folgen derselben Spannweite wie die klinische Bedeutung. Der Block ersten Grades ist typischerweise asymptomatisch und wird zufällig auf einem Routinestreifen entdeckt. Ein höhergradiger Block kann Atemnot, Erschöpfung, Schwindel, Präsynkopen oder Synkopen durch unzureichendes Herzzeitvolumen verursachen, und ein plötzlicher, vorübergehender Bewusstseinsverlust, der spezifisch durch eine Pause der Kammeraktivität verursacht wird – ein Adams-Stokes-Anfall –, ist klassisch mit hochgradigem und drittgradigem Block assoziiert (AMBOSS, 2023; StatPearls, 2024).

Häufige Ursachen und Risikofaktoren betreffen die gesamte Familie und nicht nur einen bestimmten Grad: Altersbedingte Fibrose und Sklerose des Erregungsleitungssystems ist die mit Abstand häufigste Ursache, angegeben mit etwa 40 % der Fälle, gefolgt von ischämischer Herzerkrankung mit etwa 20 % (Merck Manual Professional Edition, 2024). Erhöhter Vagotonus, AV-knotenblockierende Medikamente (Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron), Myokarditis (einschließlich Lyme-Borreliose), infiltrative Erkrankungen wie kardiale Sarkoidose, Kollagenosen, Elektrolytstörungen, kongenitaler Herzblock durch transplazentar übertragene mütterliche Autoantikörper sowie Verletzungen durch Herzchirurgie oder kathetergestützte Eingriffe vervollständigen die Liste (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). Bis zu ein Drittel der Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren, die sich mit neu aufgetretenem Mobitz-II- oder drittgradigem Block ohne sonstige erkennbare strukturelle Herzerkrankung vorstellen, erhalten letztlich die Diagnose einer kardialen Sarkoidose, weshalb ein unerklärter höhergradiger Block bei einem jüngeren Erwachsenen ein Grund ist, diese Diagnose auf der Liste zu behalten (Merck Manual Professional Edition, 2024).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: nicht durch diese Bezeichnung allein festgelegt – die Kammerfrequenz hängt davon ab, welcher Grad tatsächlich vorliegt, von normal (erster Grad, die meisten Fälle zweiten Grades) bis zu einer langsamen Ersatzfrequenz (dritter Grad oder hochgradiger Block zweiten Grades)
• Rhythmus: variiert je nach Grad – regelmäßig beim ersten Grad und beim Block zweiten Grades mit fixem Verhältnis, gruppiert (progressiv kürzer werdende R-R-Intervalle vor einem ausgefallenen Schlag) bei Wenckebach/Mobitz I, und regelmäßig oder unregelmäßig beim Block dritten Grades, abhängig vom Ersatzfokus
• P-Wellen: normale Morphologie und Frequenz in allen vier Graden; die Vorhöfe depolarisieren unabhängig davon, wie viele Impulse die Kammern erreichen, weiterhin nach ihrem eigenen Takt
• PR-Intervall: das nützlichste Merkmal, um einen Eintrag einem bestimmten Grad zuzuordnen – fest und über 200 ms verlängert, wobei jede P-Welle übergeleitet wird, ist erster Grad; progressiv länger werdend vor einem ausfallenden QRS-Komplex ist Wenckebach/Mobitz I; konstant unter den übergeleiteten Schlägen, aber mit unvorhersehbar ausfallendem QRS-Komplex ist Mobitz II; und ohne jede konstante Beziehung zum QRS-Komplex, weil Vorhöfe und Kammern dissoziiert sind, ist dritter Grad
• QRS-Komplex: normal und schmal, sofern der Block nicht auf Höhe des His-Bündels oder darunter liegt (Mobitz II) oder ein langsamer ventrikulärer Ersatzrhythmus beim Block dritten Grades die Kammern steuert – beides kann ihn verbreitern; die QRS-Breite hilft, zu lokalisieren, wie weit unten im Erregungsleitungssystem der Block sitzt
• ST-Strecke: kein primäres diagnostisches Merkmal des AV-Blocks selbst; normal, sofern keine begleitende Störung vorliegt
• T-Wellen: kein primäres diagnostisches Merkmal des AV-Blocks selbst; normal, sofern keine begleitende Störung vorliegt
• QT-Intervall: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Befunds
• Weitere Befunde: das Muster der P-Wellen, die keinen nachfolgenden QRS-Komplex erzeugen – keine ausfallend, progressiv und dann plötzlich ausfallend, unvorhersehbar ausfallend, oder völlig ohne Bezug zum QRS-Komplex – ist das, was einen Eintrag tatsächlich einem der vier Grade zuordnet; dieses Muster messen, bevor ein Streifen mit der allgemeinen Bezeichnung „AVB“ einem davon zugerechnet wird

Wichtige Ableitungen

• Ableitung II – In der Regel die klarste Einzelableitung, um die Beziehung zwischen P-Welle und QRS-Komplex über mehrere aufeinanderfolgende Schläge hinweg zu verfolgen, da sie meist die deutlichste, positive P-Welle getrennt vom QRS-Komplex zeigt.
• Ableitung V1 – Eine zweite, unabhängige Ansicht von Form und Zeitpunkt der P-Welle, nützlich zur Bestätigung eines in Ableitung II gesehenen Musters, wenn die P-Welle dort klein ist oder mit der vorangehenden T-Welle verschmilzt.

Differenzialdiagnose

• AV-Block 1. Grades (1AVB) – ein festes, verlängertes PR-Intervall, bei dem noch jede P-Welle übergeleitet wird und kein Schlag ausfällt; der mildeste Grad, den diese übergeordnete Seite umfasst.
• AV-Block zweiten Grades (2AVB) – die generische Bezeichnung dieses Datensatzes für den zweiten Grad: intermittierend nicht übergeleitete P-Wellen ohne angegebenen Mechanismus, die den Block zweiten Grades erfassen, der nicht spezifisch als das unten beschriebene Wenckebach-/Mobitz-I-Muster gekennzeichnet ist.
• AV-Block zweiten Grades (Typ I) (2AVB1) – speziell die Wenckebach-/Mobitz-I-Form: Das PR-Intervall verlängert sich von Schlag zu Schlag, bis eine P-Welle nicht mehr übergeleitet wird, und beginnt dann von vorn.
• AV-Block dritten Grades (3AVB) – vollständige AV-Dissoziation: P-Wellen und QRS-Komplexe laufen jeweils in ihrem eigenen, unabhängigen Rhythmus ab, ohne jede konsistente PR-Beziehung.

Behandlungsübersicht

Da diese Bezeichnung nicht angibt, welcher der vier Grade vorliegt, besteht die erste Aufgabe darin, den Streifen auszumessen, statt allein aufgrund der Bezeichnung zu handeln: prüfen, ob jede P-Welle übergeleitet wird, ob das PR-Intervall fest ist oder sich progressiv verlängert, und ob irgendwelche P-Wellen keinen QRS-Komplex erzeugen – dieses Muster, nicht die allgemeine Bezeichnung „AVB“, bestimmt die Dringlichkeit. Die Elektrodenplatzierung bestätigen und einen längeren Streifen aufzeichnen, um zu verifizieren, dass das Muster konsistent und kein Artefakt ist, und den Befund mit den Vitalparametern, Symptomen und der aktuellen Medikamentenliste des Patienten korrelieren, insbesondere mit AV-knotenblockierenden Medikamenten. Bei einem Muster, das sich als einfacher Block ersten Grades oder asymptomatisches Wenckebach herausstellt, genügt üblicherweise die routinemäßige Beobachtung. Den behandelnden Arzt umgehend benachrichtigen bei jedem Muster mit unvorhersehbar ausfallenden Schlägen ohne progressive PR-Verlängerung, einem verbreiterten Ersatz-QRS-Komplex, oder jedem Anzeichen dafür, dass P-Wellen und QRS-Komplexe unabhängig voneinander ablaufen – diese Befunde deuten auf Mobitz II, hochgradigen oder drittgradigen Block hin, die ein deutlich höheres Risiko bergen, in einen hämodynamisch instabilen Rhythmus überzugehen, und weitaus dringlicher gehandhabt werden als die milderen Grade dieses Spektrums.