临床概述
左后分支阻滞（LPFB，又称左后半阻滞）是一种传导异常，表现为左束支的后分支不能正常传导冲动。左束支在希氏束以下分为前（左前上）分支和后（左后下）分支：前分支正常情况下负责激动左心室的前壁和侧壁，后分支负责激动后壁和下壁。在LPFB中，后分支传导减慢或阻滞，因此下壁和后壁只能通过完好的前分支扩散而来的除极波延迟、间接地被激动（LITFL, 2021；Merck Manual, 2024）。与其镜像表现相同，该发现是以心电学方式而非解剖学方式定义的：诊断依据是额面QRS电轴向右下方偏移，并伴有特定的QRS形态，而非影像学检查。
从机制上看，除极首先沿完好的前分支传导至左心室的前壁和侧壁，产生一个指向上方和左侧的初始向量——表现为I导联和aVL导联出现小r波。随后，下壁和后壁这部分更大范围的心肌才被激动，且由于失去后分支正常的竞争性输入而出现延迟，此时占主导且不再受对抗的向量转向下方和右侧。这就产生了定义本病的I、aVL导联深S波和II、III、aVF导联高大R波，并伴有电轴右偏（LITFL, 2021；Merck Manual, 2024）。由于传导最终仍能到达下壁——只是经由间接途径、时间较晚——QRS波群仅轻度增宽（80-110毫秒），这正是LPFB区别于完全性束支传导阻滞之处：后者是整个心室依靠心肌细胞间的缓慢传导而非专门的传导系统完成除极。
LPFB远不如LAFB常见，且很少单独出现：后分支比前分支更宽，因而更能抵御损伤（LITFL, 2021）。由于孤立性LPFB并不常见，其存在应促使临床医生寻找是否合并其他传导缺陷——最常见的是右束支传导阻滞，两者合并构成双分支阻滞图形（LITFL, 2021）。关于半阻滞的一般性参考指南指出，其与结构性心脏病的关联与完全性左束支传导阻滞类似，且心肌梗死后出现双分支或三分支阻滞提示存在广泛的心脏损伤（Merck Manual, 2024）。[需要临床复核：一项2021年研究（Calò等，J Am Coll Cardiol）探讨了LPFB作为年轻人心脏性猝死风险升高标志物的可能性；该研究的人群特征、效应量大小，以及这一关联是否独立于双分支阻滞而成立，本次未能通过第二个来源加以证实。]
LPFB本身不引起症状——它是一种心电图表现，而非血流动力学事件，因为除极最终仍能到达整个心室，只是比正常延迟。患者报告的任何症状均来自伴随病因，或来自向更高度传导阻滞的进展：如果传导系统疾病进展为完全性心脏传导阻滞，尤其是当LPFB与右束支传导阻滞合并构成双分支阻滞时，可能出现头晕、乏力或晕厥（Merck Manual, 2024）。
已知的病因和危险因素与左束支传导阻滞及半阻滞总体所描述的类似：冠心病及心肌梗死、高血压性心脏病，以及心肌病（Merck Manual, 2024；WikiDoc, 2013）。
解读指南
关键特征：
- 心率：不是本病的定义性特征——LPFB是叠加在任何伴随心率之上的QRS形态学表现
- 节律：不是定义性特征——需在潜在室上性节律的基础上评估；分支阻滞本身并不描述节律
- P波：除非合并心房相关表现，否则在正常范围内
- PR间期：除非合并独立的房室传导异常，否则在正常范围内
- QRS波群：本病的定义性特征——时限正常或仅轻度延长（80-110毫秒，小于120毫秒），I导联和aVL导联呈rS型（小r波、深S波），II、III、aVF导联呈qR型（小q波、高大R波）；aVF导联R波峰时间（类本位曲折时间）达到或超过45毫秒支持本诊断（LITFL, 2021）
- ST段：不是孤立性LPFB的定义性特征；无伴随的劳损型改变——此处出现ST段压低则更提示右心室肥厚
- T波：不是定义性特征；下壁导联缺乏劳损型T波倒置有助于区分LPFB与右心室肥厚，后者同样可引起电轴右偏
- QT间期：不是定义性特征；除非病因本身独立影响复极，否则在正常范围内
- 其他表现：额面QRS电轴右偏，最常见的引用阈值为较+90°更正（LITFL, 2021），但部分参考文献将阈值定为+120°（Merck Manual, 2024）[需要临床复核：本次检索的两处来源对确切电轴切点的界定不一致]；在诊断LPFB之前，必须排除电轴右偏的其他原因，包括右心室肥厚、急性肺栓塞、三环类抗抑郁药过量，以及侧壁ST段抬高型心肌梗死（LITFL, 2021）
关键导联
- aVF导联 — qR型且R波峰时间达45毫秒或以上，是LPFB最具特异性的表现
- II、III导联 — qR型且R波占主导，确认电轴指向下方偏右
- I、aVL导联 — rS型且S波深，确认电轴已偏离左上方向
- 这里没有哪个导联是可有可无的——诊断依赖于aVF、II、III及侧壁导联这一组合表现共同满足，而非单一导联，且只有在排除电轴右偏的其他病因之后才能成立
鉴别诊断
- 左前分支阻滞（Left Anterior Fascicular Block，LAnFB）——与LPFB呈镜像关系的分支阻滞。鉴别要点：LAFB表现为电轴左偏（左上方向），I/aVL导联呈qR型，II/III/aVF导联呈rS型——与LPFB的形态完全相反——且发生率远高于LPFB，因为前分支比后分支更易受损。
- 电轴右移（Axis Right Shift，ARS）——电轴右偏这一总体表现，LPFB等病因必须在其中被具体识别出来。鉴别要点：I/aVL导联呈rS型、下壁导联呈qR型的特定形态，加上aVF导联R波峰时间延长，可明确指向LPFB；若电轴右偏但不伴此传导形态（例如由右心室肥厚，或体型瘦高患者的正常变异所致），则属于不合并LPFB的单纯ARS。
- 完全性右束支传导阻滞（Complete Right Bundle Branch Block，CRBBB）——LPFB很少单独出现，最常与RBBB合并构成双分支阻滞。鉴别要点：单纯RBBB使QRS增宽至120毫秒或以上，V1导联呈rsR’型，I导联和V6导联出现宽而粗钝的S波；当RBBB与LPFB合并存在时，胸导联的RBBB形态与肢体导联的LPFB电轴/形态会同时出现。
- 右心室肥厚（Right Ventricle Hypertrophy，RVH）——一种在归因于LPFB之前必须排除的电轴右偏结构性病因。鉴别要点：RVH通常表现为V1导联R波占主导，右胸导联出现劳损型ST段压低及T波倒置，且常伴有其他右心增大的电压标准，这些均不是孤立性LPFB的特征。
治疗要点
LPFB是一种描述性心电图表现，而非需要直接治疗的心律或疾病本身——具体处理取决于该表现是否为新发、伴随何种情况，以及患者的整体心脏状况。
- 条件允许时应与既往心电图对比；新发的分支阻滞比长期存在且稳定的分支阻滞更值得关注。
- 在将电轴右偏归因于LPFB之前，应确认I/aVL导联呈rS型、下壁导联呈qR型的形态，并排除电轴右偏的其他病因，如右心室肥厚、急性肺栓塞或侧壁ST段抬高型心肌梗死。
- 由于孤立性LPFB并不常见，其存在应促使临床医生检查是否合并右束支传导阻滞；若发现双分支阻滞，应通知医生，尤其是在患者出现晕厥或近乎晕厥时。
- 双分支阻滞通常无需直接治疗，除非进展为二度或三度房室传导阻滞；真正的三分支阻滞图形需要立即临时起搏，随后植入永久起搏器（Merck Manual, 2024）。
- 若存在束支传导阻滞合并不明原因晕厥，可根据现行起搏指南考虑进行电生理评估，以评估是否需要永久起搏（ESC心脏起搏指南， 2021）。
- 若该发现为新发或非预期，应确认电极位置并复查心电图。