临床概述

心房颤动（房颤，AFib）是临床实践中最常见的持续性心律失常。与窦房结发出一次协调有序的电冲动向外扩布不同，房颤时心房内多个异位病灶——常聚集在肺静脉开口周围——快速而紊乱地放电。心房无法作为一个整体收缩，它们以过快、过于紊乱的方式”颤动”，无法产生有效的机械收缩。房室结持续受到这种紊乱电活动的冲击，只能不可预测地将其中一部分冲动传导至心室，这正是房颤标志性的”绝对不规则”心室节律的产生机制。持续存在的房颤还会推动心房发生进行性的结构和电重构，这也是许多患者的房颤随时间推移趋于更持续化——从阵发性（可自行终止）发作逐渐转变为持续性或永久性房颤——的部分原因。

由于心房不能有效收缩，房颤消除了每次心搏前用以补充心室充盈的正常”心房辅助泵作用”，血液可在心房内——尤其是左心耳——淤滞聚集，形成血栓形成的基础。这正是房颤最令人担忧的并发症——栓塞性卒中——的发生机制。房颤可使总体死亡风险大约增加一倍，与卒中风险显著升高相关，且在相当一部分缺血性卒中患者中可见。长期持续的心室率过快还可导致心动过速性心肌病及心力衰竭。

症状差异很大，取决于心室率及患者的基础心脏状况：心悸、乏力、呼吸困难、头晕、头昏眼花及胸痛均为常见表现。然而，许多患者完全没有症状，仅在心电监护或常规心电图检查中偶然被发现——无论是否出现症状，房颤都属于严重情况，因为卒中和心力衰竭的风险始终存在。

房颤的危险因素与一般心血管疾病危险因素高度重叠：年龄增长（全球患病率约为1%，75岁以后升至约9%，至80岁时终生患病风险接近22%）、高血压、结构性或瓣膜性心脏病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、糖尿病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性肾脏病、大量饮酒、既往心脏手术史，以及遗传易感性。房颤在男性及白人人群中更为常见，随着人口老龄化，预计到2050年其患病率将增至现在的两到三倍。

解读指南

关键特征：

• 心率 – 心房电活动紊乱且过快，无法作为离散的心搏计数（通常描述为300-600次/分）；未经治疗时心室率通常为100-160次/分（若>100次/分，称为”快速心室反应”），但在已接受治疗或房室结存在病变的患者中，心室率可低于60次/分（称为”慢房颤”）
• 节律 – 绝对不规则；条图上任何位置均无重复的R-R间期规律
• P波 – 缺失；被颤动波（“f”波）及持续波动、无等电位段的基线所取代。f波振幅可为细颤型（<0.5 mm）或粗颤型（>0.5 mm）
• PR间期 – 无法测量；因无离散的P波可供测量
• QRS波群 – 通常呈窄波（<120 ms），除非患者已存在束支传导阻滞或存在差异性传导。长R-R间期后紧接一个短R-R间期，可产生差异性传导的心搏，其形态常类似右束支传导阻滞（阿什曼现象，Ashman phenomenon），易被误认为室性异位搏动
• ST段 – 并非房颤的主要诊断特征；对于正在服用地高辛的患者，下垂型ST段压低可提示地高辛效应，但该表现本身对房颤并无特异性
• T波 – 并非主要诊断特征；侧壁导联偶可见T波压低或倒置，但无特异性
• QT间期 – 并非房颤的主要诊断特征
• 其他表现 – 若房颤发生在合并预激综合征（Wolff-Parkinson-White syndrome，WPW综合征）的患者中，冲动可经旁路而非房室结下传，产生极快（常>200次/分）、宽QRS、不规则且QRS形态逐搏变化的心律——这是一种危险的心电图表现，因其存在恶化为心室颤动的风险，需要专科紧急处理

识别房颤最重要的一步，是在足够长的条图上确认真正、持续的”绝对不规则”节律——短暂的异位搏动或伪差也可能在几个心搏内呈现出不规则的表现，但并非房颤。细颤型f波在初看时容易被忽略，可使基线看起来具有欺骗性的平坦或”干净”，因此应依据”未见明确P波”结合”真正不规则的R-R间期”这两项特征来判断，而不能仅凭f波是否可见来下结论。

关键导联

• V1导联 – 通常是各导联中最清楚显示颤动波的导联，因为此处f波振幅往往最高；当其他导联基线表现不明确时，可用于确认房颤诊断。
• II导联 – 用于长时间追踪绝对不规则R-R节律的标准心律条图导联。

鉴别诊断

• 心房扑动 – 心房电活动是有序的而非紊乱的：单一折返环产生间距均匀、频率约300次/分的”锯齿状”波形，波与波之间无等电位基线。心室反应遵循一定的传导比例（固定比例，如2:1或4:1，或经房室结文氏样传导呈可变比例），因此心室节律可表现为规则或仅间歇性不规则——不同于房颤持续性的绝对不规则反应。
• 频发房性早搏（房性期前收缩） – 一连串频发的房性早搏（PAC）在短条图上可能呈现不规则表现，但每个心搏前仍可见一个清晰、虽形态异常的异位P波，且异位搏动之间的基础节律为规则的窦性心律——不同于房颤持续、完全无法辨识P波的表现。

治疗要点

在将不规则基线判定为确诊房颤之前，应先确认导联位置正确并获取更长的心律条图——短暂的伪差或短阵异位搏动可在几个心搏内模拟出不规则表现。应将心律与生命体征及症状相结合进行判断，对任何新发或有症状的房颤，尤其是伴快速心室反应、低血压、胸痛或意识状态改变时，应及时通知医生。

房颤的管理围绕三个并行目标展开，而非单一措施。心率控制——使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬、维拉帕米）或地高辛——是减慢心室反应的常规一线方法，其目的不一定是恢复窦性心律。心律控制——使用抗心律失常药物、电复律或导管消融——用于以恢复并维持窦性心律为目标的情况，尤其适用于有症状或反复发作的房颤。卒中预防的评估独立于以上两者：通过卒中风险评分（CHA₂DS₂-VASc）判断是否需要抗凝治疗；该评分由医生计算，而非在床旁进行，对于大多数需要抗凝的患者，直接口服抗凝药优于华法林。若房颤发生在已知或疑似预激综合征（WPW综合征）的患者中，属于一种性质不同、紧急程度更高的情况，需要专科紧急介入，而非常规的心率控制处理。