Клинический обзор

Желудочковое предвозбуждение — это ЭКГ-паттерн, возникающий, когда дополнительный путь проведения — чаще всего пучок Кента, лишняя мышечная перемычка, соединяющая предсердие и желудочек в обход АВ-узла, — позволяет части желудочка активироваться раньше, чем это допускала бы нормальная задержка проведения в АВ-узле (StatPearls, Wolff-Parkinson-White Syndrome, 2023; LITFL, Pre-excitation Syndromes, обновлено в 2026 году). Находка складывается из короткого интервала PQ, пологого «смазанного» начального подъёма QRS — дельта-волны, — и уширенного QRS. Клиницисты, как и собственная страница WPW этого продукта, называют эту же находку покоя на ЭКГ «феноменом WPW», когда она встречается изолированно; термин «синдром WPW» закреплён за тем же паттерном в сочетании с документированной симптомной тахиаритмией (krasotaimedicina.ru, Синдром WPW; StatPearls, 2023; ACC, Asymptomatic Ventricular Preexcitation, 2022). Эта страница посвящена именно паттерну самому по себе — ЭКГ-находке, а не диагнозу синдрома. То же разграничение отделяет предвозбуждение и от страницы «Короткий интервал PQ» (SPRI) этого сайта: SPRI описывает короткий интервал PQ с нормальным узким QRS и без дельта-волны, вызванный другим субстратом (ускоренным АВ-узловым проведением или низкопредсердным/узловым водителем ритма); в момент, когда вместе с коротким интервалом PQ появляются дельта-волна и уширение QRS, правильное прочтение смещается от SPRI к данной находке. В собственном наборе данных этого продукта ни одна запись не несёт одновременно метки VPE и WPW, и ни одна не несёт одновременно VPE и SPRI — каждая плёнка помечена ровно одной из трёх меток, что согласуется с тем, что предвозбуждение, синдром и изолированный короткий интервал PQ фиксируются как отдельные, а не перекрывающиеся метки (данные записей search-index.json, этот набор данных).

Дополнительный путь формируется врождённо, из-за неполного разделения предсердной и желудочковой мускулатуры во внутриутробном развитии, и, в отличие от АВ-узла, проводит импульс без свойственного узлу замедления, зависящего от частоты (StatPearls, 2023). Импульсы достигают части желудочка рано именно по этому пути, пока остальная часть желудочка ещё активируется обычным образом через систему Гиса-Пуркинье, и поверхностный QRS представляет собой слияние двух фронтов волны — раннего, «смазанного» компонента дельта-волны и компонента с нормальным временем (LITFL, обновлено в 2026 году; StatPearls, 2023). Тот же путь служит субстратом для атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (AVRT): при ортодромной AVRT импульс идёт вниз через АВ-узел и возвращается вверх по дополнительному пути, и дельта-волна временно исчезает, поскольку желудочек больше не предвозбуждается. Само предвозбуждение — лишь ЭКГ-находка покоя, отражающая этот субстрат, а не сама аритмия.

Предвозбуждение встречается в общей популяции нечасто, примерно у 0,1-0,3% людей (StatPearls, 2023), и у большинства носителей паттерна симптомная аритмия так и не развивается: примерно 65% подростков и 40% взрослых старше 30 лет с этим паттерном остаются бессимптомными, а переход от паттерна к симптомной аритмии происходит с частотой около 1-2% в год (StatPearls, 2023). Оценки риска внезапной сердечной смерти различаются в зависимости от того, как поставлен вопрос: метаанализ, на который ссылается American College of Cardiology, оценивает общий пожизненный риск у бессимптомных пациентов в 3-4%, преимущественно в возрасте 10-40 лет, тогда как когортное исследование 2024 года в EP Europace сообщает о ежегодной частоте порядка 0,5-2 на 1000 пациенто-лет (ACC, 2022; EP Europace, Risk assessment in patients with symptomatic and asymptomatic pre-excitation, 2024) — но эти цифры не противоречат друг другу, поскольку небольшая ежегодная частота, накопленная за десятилетия, в целом согласуется с более высокой пожизненной оценкой. Именно этот риск объясняет, почему подход к ведению таких пациентов изменился за последние годы: и исследование EP Europace 2024 года, и обобщённый ACC педиатрический алгоритм практики 2025 года сходятся в том, что инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) теперь следует рассматривать для оценки риска независимо от симптомов, поскольку исчезновение предвозбуждения при нагрузочной пробе обладает слабой различительной способностью (чувствительность 40% в одной когорте), а у бессимптомных пациентов индуцируемые аритмии выявляются почти так же часто, как и у симптомных (61% против 69% в той же когорте) (EP Europace, 2024; ACC, Clinical Practice Algorithms For Wolff-Parkinson-White Pattern in Pediatric Patients, 2025). К находкам высокого риска при ЭФИ относятся кратчайший предвозбуждённый интервал R-R 250 мс или менее при индуцированной фибрилляции предсердий и эффективный рефрактерный период дополнительного пути 250 мс или менее (EP Europace, 2024; ACC, 2022).

По определению, сам по себе ЭКГ-паттерн не вызывает симптомов — это электрическая находка, а не нарушение ритма. Когда пациент действительно сообщает о сердцебиении, головокружении, одышке, дискомфорте в груди или обмороке, это отражает сопутствующую тахиаритмию (чаще всего AVRT либо фибрилляцию предсердий, быстро проводимую по дополнительному пути), и клиническая картина переходит от изолированного паттерна к тому, что страница WPW этого сайта описывает как полноценный синдром (StatPearls, 2023; ACC, 2022).

Сам путь врождённый, и его причина у большинства пациентов неизвестна. Меньшая часть случаев носит семейный характер и связана с мутациями гена PRKAG2, а предвозбуждение также ассоциировано с врождёнными структурными пороками сердца, прежде всего с аномалией Эбштейна трикуспидального клапана, и реже — с гипертрофической кардиомиопатией (StatPearls, 2023). Среди описанных факторов риска перехода от изолированного паттерна к опасной аритмии — мужской пол, возраст младше 35 лет, множественные дополнительные пути, септальная локализация пути и путь, способный к быстрому антероградному проведению (StatPearls, 2023; ACC, 2022).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: самим предвозбуждением не изменяется — отражает основной ритм, каким бы он ни был; среди записей этого набора данных, соответствующих данной находке, фибрилляция предсердий и синусовая тахикардия — наиболее частые основные контексты, при этом синусовая брадикардия, наджелудочковая тахикардия и простой синусовый ритм встречаются каждый в меньшем числе записей (данные записей search-index.json, этот набор данных)
• Ритм: регулярный, когда основной ритм синусового происхождения; неправильно неправильный, когда основной ритм — фибрилляция предсердий; эта метка описывает сам ЭКГ-паттерн, а не фиксированное происхождение ритма
• Зубцы P: нормальная положительная морфология, когда основной ритм синусового происхождения; отсутствуют, замещены фибрилляторной активностью, когда основной ритм — фибрилляция предсердий
• Интервал PQ: короткий, менее 120 мс (0,12 с) — определяющий признак наряду с дельта-волной ниже
• Комплекс QRS: уширен до 120 мс и более, с пологим, медленно нарастающим начальным подъёмом — дельта-волной, — придающим комплексу слитный, «смазанный» вид; это второй определяющий признак находки
• Сегмент ST: вторичные изменения, дискордантные вектору QRS/дельта-волны, встречаются часто и отражают аномальную последовательность деполяризации, а не ишемию
• Зубцы T: вторичные изменения, также дискордантные вектору QRS/дельта-волны, обычно сопутствуют изменениям ST, указанным выше
• Интервал QT: не является первичным диагностическим признаком этого паттерна
• Прочие находки: отрицательные дельта-волны могут создавать псевдоинфарктные зубцы Q, присутствующие вплоть до 70% пациентов с этим паттерном, чаще всего в нижних отведениях (II, III, aVF) или переднеперегородочных, которые можно принять за перенесённый инфаркт миокарда — а также способные маскировать истинный инфаркт у пациента, у которого присутствуют оба состояния (LITFL, обновлено в 2026 году)

Ключевые отведения

• Отведения V1-V6 — Полярность дельта-волны в грудных отведениях разделяет два паттерна: Тип A — доминирующая положительная дельта-волна/зубец R в V1-V3, способный имитировать гипертрофию правого желудочка, и Тип B — дельта-волна преимущественно отрицательная в правых грудных отведениях с доминирующим зубцом S в V1, способный имитировать гипертрофию левого желудочка или нижний инфаркт (LITFL, обновлено в 2026 году).
• Отведения II, III, aVF — Стоит проверить именно на псевдоинфарктные зубцы Q, прежде чем предполагать старый нижний инфаркт, поскольку отрицательная дельта-волна здесь — нормальное следствие предвозбуждения, а не некроза.

Дифференциальная диагностика

• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) — тот же самый ЭКГ-паттерн короткого интервала PQ плюс дельта-волна, но с добавленной документированной симптомной тахиаритмией; плёнка с этим паттерном без анамнеза сердцебиения, обмороков или зарегистрированного эпизода тахикардии относится сюда, тогда как тот же паттерн плюс документированная аритмия переводит её в WPW.
• Короткий интервал PQ (SPRI) — короткий интервал PQ без дельта-волны и без уширения QRS; плёнка с коротким PQ и нормальным узким QRS относится туда, тогда как «смазанный» подъём QRS поверх короткого PQ переводит её в эту находку.
• Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (AVRT) — тахикардия по механизму re-entry, которую может создавать этот же дополнительный путь; при ортодромной AVRT дельта-волна исчезает, и плёнка вместо этого показывает регулярный ритм с узким QRS около 150-250 уд/мин, так что быстрый, узкий ритм без дельта-волны у пациента с известным паттерном — это тот же путь, работающий в другом режиме, а не отдельная структурная находка.
• Гипертрофия правого желудочка (RVH) — доминирующий зубец R в V1 при дельта-паттерне Типа A может имитировать собственный критерий RVH — соотношение R/S выше 1 в этом отведении; отличительный признак — короткий интервал PQ и «смазанный» подъём дельта-волны, ни один из которых не входит в вольтажные критерии RVH.
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (CRBBB) — оба состояния дают уширенный QRS с аномальной терминальной или начальной деформацией, но CRBBB начинается с нормального интервала PQ, а её RSR’-паттерн формируется поздней, «смазанной» второй половиной QRS, а не коротким интервалом PQ и ранним «смазанным» подъёмом, которые характерны для предвозбуждения.

Краткие рекомендации по лечению

Прежде чем расценивать любые зубцы Q как признак старого инфаркта, подтвердите правильность расположения электродов и запишите полную 12-отведённую плёнку, чтобы охарактеризовать дельта-волну и исключить истинный псевдоинфарктный паттерн, а также сопоставьте находку с анамнезом и жизненными показателями пациента. Изолированный паттерн, случайно обнаруженный у бессимптомного пациента, сам по себе не является неотложным состоянием; сообщите лечащему врачу, чтобы можно было организовать дальнейшую стратификацию риска (эхокардиографию и, всё чаще, электрофизиологическое исследование независимо от симптомов), а не расценивать плёнку как требующую немедленного вмешательства. Если пациент сообщает о сердцебиении, обмороке или зарегистрированной тахиаритмии либо они выявлены, ведите картину по странице WPW этого сайта: вагусные приёмы и аденозин — типичный первый шаг при стабильной тахикардии с узким QRS под руководством врача, тогда как широкая, неправильная тахикардия, соответствующая предвозбуждённой фибрилляции предсердий, — это неотложное состояние, при котором нельзя применять препараты, блокирующие АВ-узел (аденозин, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы или дигоксин), поскольку они могут парадоксально усилить проведение быстрого предсердного ритма по дополнительному пути; немедленно эскалируйте ситуацию и будьте готовы к синхронизированной кардиоверсии в случае декомпенсации пациента.