Клинический обзор

Неспецифическая задержка внутрижелудочковой проводимости (NSIVCD, также обозначается как IVCD) — в этом датасете она носит название «Intraventricular Block» (IVB) — представляет собой находку на поверхностной ЭКГ в виде уширенного комплекса QRS, которая не соответствует специфической диагностической картине ни блокады левой ножки пучка Гиса (LBBB), ни блокады правой ножки пучка Гиса (RBBB). Согласительный документ AHA/ACCF/HRS 2009 года определяет её как длительность QRS более 110 мс у взрослых (более 90 мс у детей 8-16 лет, более 80 мс у детей младше 8 лет), не соответствующую критериям LBBB или RBBB (Surawicz et al., Circulation, 2009). [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: порог ≥110 мс для взрослых подтверждён по указанному источнику, однако конкретное разделение по педиатрическим возрастным группам (>90 мс для 8-16 лет, >80 мс до 8 лет) независимо верифицировать не удалось.] Когортное исследование 2023 года у пациентов с дилатационной кардиомиопатией использует то же самое определение — «≥110 мс и несоответствие критериям LBBB или RBBB», — подтверждая, что этот порог остаётся актуальным (Yuan, Yang et al., BMC Cardiovascular Disorders, 2023). Несмотря на то что подсказывают акроним «IVB» и буквальное название в датасете, это не отдельная именованная блокада, как CRBBB или LBBB, — правильнее рассматривать её как остаточную категорию по принципу исключения: комплекс QRS достаточно широк, чтобы указывать на реальное нарушение проводимости, но его морфология слишком вариабельна или неспецифична, чтобы отнести её к одному из классических именованных паттернов. Код SNOMED CT, к которому в датасете привязан IVB, соответствует именно этому понятию — «неспецифическая задержка внутрижелудочковой проводимости», — а не конкретной именованной блокаде ножки пучка Гиса, поэтому данная страница посвящена именно этой неспецифической находке, а не блокаде правой ножки пучка Гиса, неполной блокаде правой ножки, неполной блокаде левой ножки или находке в зоне передней ветви левой ножки, которую в этом датасете обозначают как LFBBB, — у каждой из них есть (или будет) собственная отдельная страница.

С механистической точки зрения уширение QRS означает, что деполяризация желудочков занимает больше времени, чем в норме, однако в отличие от LBBB или RBBB, при которых блокирована одна из ножек пучка Гиса и возбуждение идёт по предсказуемому, стереотипному обходному пути через противоположную сторону, при NSIVCD задержка проведения носит диффузный или вариабельный характер и не воспроизводит ни один из этих узнаваемых паттернов. Согласно одной из предложенных гипотез, NSIVCD представляет собой форму электрической диссинхронии, сходную с LBBB, которая, в свою очередь, может приводить к такой же механической диссинхронии и снижению систолической функции левого желудочка, как при LBBB, хотя эта механическая связь не была напрямую измерена в когорте, где данная гипотеза была выдвинута, и окончательно не подтверждена. [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: объяснение через механическую диссинхронию является лишь предположением, а не напрямую продемонстрированным фактом в источнике, на который оно опирается.]

Клинически NSIVCD имеет реальное прогностическое значение, а не является чисто случайной находкой. В когорте 2023 года, включавшей 548 пациентов с дилатационной кардиомиопатией и медианой наблюдения 58 месяцев, NSIVCD оказалась независимым предиктором худшего исхода (отношение рисков 1,72): частота комбинированной неблагоприятной конечной точки составила 49,2% против 14,7% у пациентов без какой-либо задержки внутрижелудочковой проводимости (Yuan, Yang et al., 2023). Отдельно в описаниях клинических случаев отмечается уширенный, похожий на LBBB, но не классический («атипичный LBBB») паттерн, который может формироваться при остром повреждении миокарда и маскировать ЭКГ-признаки острой коронарной окклюзии, — именно поэтому новый или меняющийся паттерн широкого QRS у пациента с клинической картиной, подозрительной на острый коронарный синдром, требует такой же срочности, как и распознанная блокада ножки пучка Гиса, независимо от точного морфологического обозначения (Nikus et al., Journal of Electrocardiology, 2022). [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА: данный маскирующий паттерн описан в отдельных клинических случаях, а не в крупных проспективных когортах, поэтому его частота в общей практике не установлена.]

Сама по себе NSIVCD не вызывает никаких симптомов — это находка на ЭКГ, отражающая нарушение проводимости/морфологии, а не расстройство ритма, которое ощущает пациент. Любые имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, вызывающим эту задержку проведения: одышка, утомляемость и другие симптомы сердечной недостаточности — если причиной является кардиомиопатия, либо симптомы, характерные для опасной обратимой причины, такой как гиперкалиемия (слабость, сердцебиение) или интоксикация трициклическими антидепрессантами/блокаторами натриевых каналов (нарушение сознания, судороги, аритмия), если присутствует одна из этих причин.

К признанным причинам и факторам риска относятся диффузное или очаговое поражение миокарда, замедляющее межклеточное проведение без чёткого повторения пути какой-либо из ножек пучка Гиса, — обширный перенесённый инфаркт миокарда с формированием рубца, миокардиальный фиброз, инфильтративная кардиомиопатия (например, амилоидоз), а также неишемическая или дилатационная кардиомиопатия, — наряду с гипертрофией левого желудочка (LVH). Прежде чем расценивать уширенный QRS как доброкачественную неспецифическую находку, всегда необходимо рассмотреть и исключить две обратимые, потенциально жизнеугрожающие причины: гиперкалиемию и отравление трициклическими антидепрессантами (или другими блокаторами натриевых каналов) — обе они способны уширять QRS за счёт иного, лекарственного или электролитного механизма, а не структурного заболевания проводящей системы (LITFL, 2020). Также описаны случаи желудочкового предвозбуждения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), сопровождающегося подобной картиной и способного ввести в заблуждение при диагностике ритма: в одном клиническом случае морфология QRS/T при NSIVCD была ошибочно принята за зубец P, из-за чего фибрилляция предсердий была расценена как синусовый ритм (Parlavecchio et al., Journal of Electrocardiology, 2022).

Руководство по интерпретации

Ключевые признаки:

• Частота: не является определяющим признаком — NSIVCD представляет собой изменение морфологии QRS, накладывающееся на любую сопутствующую частоту ритма
• Ритм: не является определяющим признаком — находка описывается на фоне основного наджелудочкового ритма; широкий QRS, исходящий из желудочкового ритма (например, желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), имеет совершенно иной механизм и к данной находке не относится
• Зубцы P: в пределах нормы, если нет сопутствующей предсердной патологии
• Интервал PR: в пределах нормы, если нет отдельного сопутствующего нарушения АВ-проведения
• Комплекс QRS: определяющий признак — длительность более 110 мс у взрослых (более 90 мс у детей 8-16 лет, более 80 мс у детей младше 8 лет — разделение по педиатрическим группам [ТРЕБУЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА], см. «Клинический обзор»), с морфологией, не соответствующей специфическим критериям LBBB (широкие монофазные зубцы R в отведениях I, aVL, V5-6 при отсутствии септальных зубцов q) или RBBB (паттерн rSR’ в V1 с широким зазубренным зубцом S в латеральных отведениях) — это диагноз исключения, устанавливаемый после исключения этих двух специфических паттернов
• Сегмент ST: не является определяющим признаком; неспецифические изменения ST могут сопровождать основное заболевание (например, кардиомиопатию, LVH), а не саму задержку проведения
• Зубцы T: не являются определяющим признаком; неспецифические изменения зубца T также могут сопровождать основное заболевание
• Интервал QT: самостоятельного диагностического значения не имеет; измеренный QT может несколько удлиняться просто за счёт уширения самого QRS, поэтому удлинение QT не следует трактовать как отдельную находку без учёта ширины QRS
• Другие находки: прежде чем расценивать уширенный неспецифический QRS в рамках этого условно доброкачественного диагноза, необходимо исключить гиперкалиемию (проверить уровень калия сыворотки) и интоксикацию трициклическими антидепрессантами или другими блокаторами натриевых каналов, поскольку оба состояния могут проявляться идентичным уширенным, неклассическим QRS и требуют неотложного, специфического лечения, а не рутинного наблюдения

Ключевые отведения

• Ни одно отдельное отведение само по себе не определяет эту находку — по определению, QRS не демонстрирует специфичной для отведения морфологии (rSR’ в V1 для RBBB; широкий монофазный R с отсутствием септального q в I, aVL, V5-6 для LBBB), которая позволяет идентифицировать именованную блокаду.
• V1 — проверьте отсутствие паттерна rSR’, характерного для RBBB; уширенный QRS без такой морфологии говорит в пользу NSIVCD, а не RBBB.
• Отведения I, aVL, V5-V6 — проверьте отсутствие широкого монофазного зубца R и отсутствие септального q, характерных для LBBB; наличие этого паттерна указывает на LBBB, а не на NSIVCD.
• Отведение с наиболее широким комплексом QRS — используется для подтверждения того, что длительность QRS действительно превышает диагностический порог, поскольку кажущаяся ширина может варьировать в зависимости от отведения и положения электрической оси во фронтальной плоскости.

Дифференциальная диагностика

• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (CRBBB) — конкретная именованная блокада, от которой данная находка чётко отграничена. Отличительный признак: QRS ≥120 мс с паттерном rSR’ («М-образным») в V1-V2 и широким зазубренным зубцом S в латеральных отведениях (I, aVL, V5-6) соответствует определению CRBBB и должен быть обозначен как CRBBB, а не как NSIVCD.
• Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (IRBBB) — вариант того же паттерна меньшей длительности, но классической морфологии. Отличительный признак: QRS длительностью примерно 100-119 мс, при котором всё же сохраняется характерный паттерн rSR’ в V1, соответствует IRBBB, а не NSIVCD — для NSIVCD требуется морфология, вообще не воспроизводящая этот классический паттерн, а не просто более короткий QRS.
• Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (LFBBB) — обозначение, используемое в этом датасете для находки в зоне передней ветви левой ножки, а не истинная полная блокада левой ножки пучка Гиса. Отличительный признак: отклонение электрической оси влево с паттерном qR в отведениях I и aVL, паттерном rS в II, III и aVF, а также нормальная или лишь незначительно увеличенная длительность QRS (в отличие от уширения ≥120 мс, требуемого для истинной LBBB), указывает именно на этот фасцикулярный паттерн, а не на неспецифическое, нефасцикулярное уширение при NSIVCD.
• Гипертрофия левого желудочка (LVH) — одна из признанных причин уширенного неспецифического QRS, способная сосуществовать с этой находкой или вызывать её. Отличительный признак: вольтажные критерии (например, высокие зубцы R в латеральных отведениях, глубокие зубцы S в V1-V2) и «strain»-паттерн в виде депрессии ST с инверсией зубца T в латеральных отведениях указывают на LVH как на причину, а не позволяют трактовать уширение QRS как изолированную необъяснённую находку нарушения проводимости.

Краткие рекомендации по ведению

NSIVCD — это описательная ЭКГ-находка, а не ритм или заболевание, подлежащее непосредственному лечению: тактика зависит от исключения опасных обратимых причин и выявления того, что именно (если вообще что-либо) её вызывает.

• Прежде чем расценивать уширенный неспецифический QRS как доброкачественную находку, проверьте уровень калия сыворотки и рассмотрите возможность воздействия трициклических антидепрессантов или других блокаторов натриевых каналов — обе причины обратимы, потенциально жизнеугрожающи и при выявлении сразу меняют тактику ведения.
• По возможности сравните с предыдущей ЭКГ; впервые выявленное неспецифическое уширение на фоне ранее нормальной записи заслуживает большего внимания, чем давно существующее, стабильное изменение.
• Если NSIVCD выявлена у пациента с известным или предполагаемым структурным заболеванием сердца либо кардиомиопатией, направьте его на консультацию кардиолога, а не расценивайте находку как случайную — учитывая её независимую связь с худшим прогнозом в этой группе пациентов.
• Если впервые выявленный или меняющийся широкий неспецифический QRS сопровождает клиническую картину, подозрительную на острый коронарный синдром, незамедлительно сообщите об этом лечащему врачу — данный паттерн может маскировать ЭКГ-признаки острой коронарной окклюзии.
• Проверьте правильность наложения электродов и повторите запись, если находка выявлена впервые или является неожиданной, поскольку технические факторы иногда могут приводить к ложному уширению комплекса.