Visão Geral Clínica

A onda Q é a primeira deflexão negativa do complexo QRS, ocorrendo antes de qualquer deflexão ascendente (onda R), e representa o vetor mais precoce da despolarização ventricular registrado por uma determinada derivação. Uma onda Q pequena e estreita é um achado normal em muitas derivações, produzida pela despolarização fisiológica da esquerda para a direita do septo interventricular. Uma onda Q anormal (patológica) é aquela que excede o tamanho esperado dessas forças septais normais, e costuma significar que a derivação está, na verdade, observando uma área do miocárdio que perdeu sua própria atividade elétrica — na maioria das vezes tecido cicatricial ou necrótico de um infarto do miocárdio prévio ou em evolução — de modo que a derivação registra as forças remanescentes e de direção oposta do restante do coração, em vez de sua própria deflexão inicial normal. Este conjunto de dados também apresenta um rótulo separado e de nome semelhante, “Q Wave Abnormal” (QWAb). Uma revisão do mapeamento SNOMED deste conjunto de dados constatou que o código subjacente de AQW resolve corretamente para o conceito de onda Q anormal, enquanto o código subjacente de QWAb resolve para um conceito não relacionado (um achado de alça vetorcardiográfica anti-horária) e constitui um mapeamento incorreto documentado — de modo que AQW, e não QWAb, é o rótulo validado deste conjunto de dados para onda Q anormal. Isso não esclarece totalmente por que o conjunto de dados mantém dois acrônimos separados para o mesmo achado, nem se os próprios registros de QWAb se comportam de forma idêntica aos de AQW na prática, de modo que esta página trata AQW como um achado próprio, com fontes independentes, em vez de presumir qualquer relação específica com QWAb.

Do ponto de vista mecanístico, quando um segmento do miocárdio deixa de estar eletricamente ativo — seja por infarto transmural, fibrose de substituição ou doença infiltrativa —, a derivação que se sobrepõe a esse segmento não consegue mais registrar suas próprias forças de despolarização. Em vez disso, ela registra as forças resultantes do restante do ventrículo se despolarizando em sentido contrário, o que aparece como uma deflexão negativa profunda ou larga em vez da onda Q pequena ou ausente que aquele segmento normalmente contribuiria. Os critérios publicados sobre exatamente qual tamanho uma onda Q precisa ter para ser considerada patológica variam conforme a fonte: os limiares mais citados são uma duração de 40 ms (1 mm) ou mais, uma profundidade de 2 mm ou mais, uma profundidade de pelo menos 25% da onda R seguinte, ou qualquer onda Q (ou complexo QS) nas derivações V1-V3, presente em pelo menos duas derivações anatomicamente contíguas (Burns & Buttner, LITFL, 2024). A Quarta Definição Universal de Infarto do Miocárdio da ESC/ACC/AHA/WHF, de 2018, utiliza um limiar próximo, porém mais rigoroso, para sua própria finalidade diagnóstica — uma duração de 30 ms ou mais e uma amplitude de 1 mm ou mais, ou um complexo QS, em duas derivações contíguas (Thygesen et al., Circulation, 2018). Esses seguem sendo dois padrões de referência atuais genuinamente diferentes, e não um consenso único e definitivo, refletindo o propósito distinto de cada documento (ensino geral da morfologia do ECG versus diagnóstico padronizado de IM); esta página utiliza os limiares mais comumente ensinados, citados acima, para orientar sua própria interpretação.

Clinicamente, uma onda Q patológica costuma sinalizar infarto do miocárdio atual ou prévio e, uma vez estabelecida, geralmente persiste indefinidamente; se a reperfusão (por exemplo, uma ICP primária) ocorrer cedo o suficiente, o miocárdio atordoado, porém viável, pode se recuperar e a onda Q patológica pode desaparecer. A ausência de onda Q patológica não exclui infarto do miocárdio — muitos infartos, sobretudo os não transmurais, nunca produzem uma. Um estudo de 2025 com pacientes com infarto com supradesnivelamento do segmento ST tratados com ICP primária constatou que a presença de onda Q patológica à admissão estava associada a maior carga trombótica e a pior perfusão miocárdica pós-intervenção, tornando sua presença um sinal prognóstico relevante mesmo na era atual de reperfusão rápida. Nem toda onda Q anormal reflete dano isquêmico, porém: cardiomiopatia hipertrófica, hipertrofia ventricular esquerda grave, amiloidose cardíaca e outras cardiomiopatias infiltrativas, além da pré-excitação ventricular (padrão de Wolff-Parkinson-White), podem produzir um padrão de onda Q de “pseudoinfarto” que mimetiza um infarto sem que ele esteja de fato presente — a amiloidose cardíaca isoladamente já foi relatada produzindo esse padrão em cerca de 30-70% dos pacientes afetados.

A onda Q anormal em si é um achado eletrocardiográfico, não um evento que produz sintomas — um paciente com uma onda Q antiga e estável decorrente de um infarto prévio costuma ser assintomático e pode não ter histórico algum de um evento cardíaco reconhecido, já que uma proporção significativa dos infartos do miocárdio é clinicamente silenciosa. Quando há sintomas, eles decorrem do processo subjacente que produziu a onda Q, e não da onda Q em si: um infarto agudo ou em evolução costuma se apresentar com dor ou pressão torácica profunda, subesternal e visceral, frequentemente irradiando para o braço, a mandíbula, o pescoço ou as costas, acompanhada de dispneia, diaforese, náusea ou vômito, enquanto uma cardiomiopatia infiltrativa ou hipertrófica crônica pode, em vez disso, se apresentar com dispneia aos esforços, fadiga ou sintomas de insuficiência cardíaca ao longo de uma evolução mais prolongada.

As causas e os fatores de risco incluem infarto do miocárdio transmural prévio ou agudo (a causa mais comum), cardiomiopatia hipertrófica (ondas Q septais profundas, estreitas, em “punhal”, decorrentes de hipertrofia septal desproporcional), hipertrofia ventricular esquerda grave com progressão deficiente da onda R nas derivações precordiais, amiloidose cardíaca e outras cardiomiopatias infiltrativas, pré-excitação ventricular (padrão de Wolff-Parkinson-White), e causas técnicas, como posicionamento incorreto dos eletrodos ou rotação cardíaca extrema, que podem mimetizar uma verdadeira onda Q patológica na ausência de doença subjacente.

Guia de Interpretação

Principais Características:

• Frequência: não é uma característica definidora — a onda Q anormal é um achado de morfologia sobreposto à frequência subjacente, seja ela qual for
• Ritmo: não é uma característica definidora — este achado descreve a morfologia do QRS, não a origem ou a regularidade do ritmo
• Ondas P: dentro dos limites normais; não são afetadas pela onda Q em si
• Intervalo PR: dentro dos limites normais (0,12-0,20 s); um intervalo PR curto deve levantar suspeita de um padrão de pseudoinfarto por pré-excitação ventricular, em vez de uma verdadeira onda Q relacionada a infarto
• Complexo QRS: a característica definidora — uma onda Q que atende a um ou mais critérios patológicos comumente citados (duração ≥40 ms, profundidade ≥2 mm, profundidade ≥25% da onda R seguinte, ou qualquer onda Q/complexo QS em V1-V3), presente em pelo menos duas derivações contíguas; pequenas ondas q septais fisiológicas e estreitas (<40 ms) nas derivações I, aVL e V5-V6 são normais e não devem ser sinalizadas
• Segmento ST: tipicamente dentro dos limites normais para um achado de onda Q isolado e crônico; supradesnivelamento ou infradesnivelamento novo ou em evolução do segmento ST acompanhando uma onda Q nova aponta para um infarto agudo ou recente, em vez de uma cicatriz antiga e estável
• Ondas T: tipicamente dentro dos limites normais para um achado crônico; a inversão de onda T acompanhando uma onda Q nova também aponta para um processo agudo ou em evolução
• Intervalo QT: não é afetado de forma independente pela onda Q em si
• Outros achados: a progressão deficiente da onda R nas derivações precordiais é um achado relacionado e inespecífico que pode acompanhar ou mimetizar alterações de onda Q na parede anterior; uma onda R alta e larga com relação R/S ≥1 em V1-V2 funciona como a imagem elétrica em espelho de uma onda Q para um processo de parede posterior, já que nenhum eletrodo padrão de 12 derivações fica voltado diretamente para a parede posterior — embora essa atribuição seja genuinamente controversa: algumas fontes sustentam a leitura clássica de parede posterior, enquanto outras defendem que o padrão reflete mais especificamente envolvimento de parede lateral (Goldwasser et al., Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2015) [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: a atribuição posterior-versus-lateral desse padrão de onda R não é consensual entre as fontes]

Comparar um novo traçado com um ECG anterior é a forma mais rápida de diferenciar uma cicatriz antiga e estável de um evento novo — a morfologia da onda Q isoladamente não permite essa distinção.

Derivações-Chave

• Nenhuma derivação isolada define este achado — a derivação ou o grupo de derivações que mostra a onda Q anormal depende inteiramente do território miocárdico afetado, e o padrão é avaliado por agrupamentos de derivações contíguas, e não por uma única derivação isolada.
• Derivações II, III, aVF – o grupo de derivações inferiores
• Derivações V1-V4 (especialmente V1-V3, onde qualquer onda Q é considerada anormal) – o grupo de derivações anterosseptais
• Derivações I, aVL, V5-V6 – o grupo de derivações laterais
• Derivações V1-V2 (indireta) – nenhuma derivação fica voltada diretamente para a parede posterior, então um processo de parede posterior não mostra onda Q aqui; em vez disso, procure a onda R alta e larga recíproca descrita acima

Diagnóstico Diferencial

• Hipertrofia Ventricular Esquerda (LVH) — hipertrofia grave (incluindo a cardiomiopatia hipertrófica) pode produzir progressão deficiente da onda R nas derivações precordiais, deflexões QS nas derivações precordiais direitas, ou ondas Q septais profundas, porém desproporcionalmente estreitas (<40 ms), em “punhal”, em I, aVL e V5-V6, que mimetizam um padrão de infarto; tanto os critérios de voltagem para hipertrofia quanto a duração mais estreita do que o esperado da onda Q do tipo cardiomiopatia hipertrófica afastam a hipótese de uma verdadeira onda Q de padrão infarto
• Pré-excitação Ventricular (VPE) — a onda delta da pré-excitação ventricular pode produzir um padrão de onda Q de pseudoinfarto, mais frequentemente mimetizando ondas Q inferiores em II, III e aVF, dependendo da orientação da via acessória; um intervalo PR curto e a subida empastada da onda delta bem no início do QRS (em vez de uma deflexão inicial nítida e bem formada) apontam para pré-excitação, e não para uma verdadeira onda Q relacionada a infarto
• Infarto do Miocárdio de Parede Anterior (AnMI) — ondas Q restritas a V1-V4, associadas a um quadro clínico compatível (alterações concomitantes do segmento ST, sintomas, ou um evento isquêmico documentado), sustentam o rótulo mais específico de infarto anterior, em vez de um achado isolado de onda Q anormal sem território específico; a forma como a anotação deste conjunto de dados distingue um rótulo genérico de onda Q anormal de seus rótulos de infarto específicos por território não está documentada
• Infarto do Miocárdio de Parede Lateral (MISW) — ondas Q nas derivações laterais (I, aVL, V5-V6), associadas a um histórico isquêmico compatível, levantam suspeita de infarto do miocárdio, em vez de um achado isolado de onda Q anormal sem território específico; o próprio mapeamento SNOMED deste conjunto de dados para o rótulo MISW resolve apenas para o conceito genérico de infarto do miocárdio, e não para um conceito validado e específico de parede lateral, de modo que uma distribuição lateral de onda Q deve ser interpretada como sugestiva de IM de forma geral, e não como confirmação de localização específica em parede lateral
• Onda R Anormal (RWAb) — uma onda R alta e larga com relação R/S ≥1 em V1-V2 é classicamente descrita como a contrapartida em imagem espelhada de uma onda Q para um infarto de parede posterior, já que nenhum eletrodo padrão de 12 derivações fica voltado diretamente para a parede posterior, embora parte da literatura conteste se esse padrão indica especificamente envolvimento posterior, e não lateral [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: mesma controvérsia entre posterior e lateral mencionada no Guia de Interpretação acima]

Resumo do Tratamento

Uma onda Q anormal encontrada como achado isolado exige contexto, não uma resposta automática — a mesma morfologia pode representar uma cicatriz estável de décadas atrás ou um infarto novo e em evolução, e o achado isolado não permite distinguir entre os dois.

• Confirme o posicionamento dos eletrodos e repita o traçado se o padrão for novo ou inesperado, já que o posicionamento técnico incorreto dos eletrodos pode produzir um padrão de pseudo-onda Q.
• Compare com um ECG anterior sempre que houver um disponível — uma onda Q inalterada em um paciente assintomático é tranquilizadora, enquanto uma onda Q nova não é.
• Verifique se há alterações concomitantes do segmento ST ou da onda T e correlacione com os sintomas; uma onda Q nova associada a supradesnivelamento ou infradesnivelamento do segmento ST, inversão de onda T, ou dor torácica, dispneia ou diaforese, justifica notificação imediata ao médico responsável.
• Observe se a onda Q está isolada ou acompanhada de outros achados (intervalo PR curto, critérios de voltagem para hipertrofia, ou histórico conhecido de cardiomiopatia) que apontariam para uma causa não isquêmica, em vez de infarto.
• Uma onda Q assintomática e inalterada, sem alterações concomitantes de ST/T e com histórico cardíaco prévio conhecido, geralmente não exige nenhuma ação aguda além da documentação de rotina e do acompanhamento pelo médico responsável.