Visão clínica geral

“Left Front Bundle Branch Block” (LFBBB) é o rótulo que este conjunto de dados usa para o que o ensino padrão de ECG chama de bloqueio de ramo esquerdo (BRE): um bloqueio completo da condução em todo o ramo esquerdo, e não um achado fascicular (hemibloqueio), apesar de um nome que soa como se nomeasse o fascículo anterossuperior esquerdo. Várias linhas independentes de evidência concordam com isso. O código SNOMED CT que este conjunto de dados atribui ao LFBBB corresponde ao conceito padrão de BRE completo, não ao código distinto usado para o bloqueio divisional anterossuperior esquerdo. O próprio inventário de rótulos do conjunto de dados já traz entradas dedicadas para os dois verdadeiros bloqueios divisionais — bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (LAnFB) e bloqueio divisional posteroinferior esquerdo (LPFB) — além de um rótulo separado para bloqueio de ramo esquerdo incompleto (ILBBB), de modo que o LFBBB é a entrada de grau completo do lado esquerdo que esses outros rótulos não cobrem. E, dentro deste conjunto de dados, o LFBBB nunca coocorre no mesmo traçado com o bloqueio completo de ramo direito (CRBBB) nem com o LAnFB — consistente com o LFBBB ser um bloqueio distinto e completo de todo o ramo esquerdo, e não um bloqueio do lado direito nem um atraso divisional do mesmo lado, já que dois bloqueios de ramo completos não podem coexistir em um mesmo registro de 12 derivações. Esta página é restrita ao BRE verdadeiro e completo; o achado divisional verdadeiro é abordado na página separada de bloqueio divisional anterossuperior esquerdo deste conjunto de dados (StatPearls, Left Bundle Branch Block, 2024; LITFL, Left Bundle Branch Block, 2024).

Mecanicamente, o ramo esquerdo normalmente ativa primeiro o septo interventricular, da esquerda para a direita, e depois a maior parte do ventrículo esquerdo em sincronia com o próprio ramo direito, que ativa o ventrículo direito. Quando o ramo esquerdo está completamente bloqueado, o ventrículo esquerdo não recebe nenhum impulso pelo sistema de condução especializado; em vez disso, é ativado tardiamente, de forma indireta, pela propagação célula a célula através do septo a partir do ramo direito, que permanece intacto. Isso inverte a sequência normal de ativação septal da esquerda para a direita, o que apaga a pequena onda q septal normalmente vista nas derivações I, V5 e V6, e produz uma onda R ampla, frequentemente entalhada ou empastada, monofásica, ao longo de toda a janela habitual de ativação do ventrículo esquerdo nessas mesmas derivações laterais, associada a uma onda S dominante em V1, onde as forças tardias direcionadas para a esquerda se afastam do eletrodo de registro. Como todo o ventrículo esquerdo se despolariza mais tarde e por uma via lenta e não especializada, o QRS se alarga para 120 ms ou mais — o mesmo limiar de 120 ms usado pela declaração de padronização de distúrbios da condução intraventricular AHA/ACCF/HRS de 2009 e confirmado sem alterações por fontes atuais (Surawicz et al., Circulation, 2009; StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024; LITFL, 2024). A repolarização segue a mesma sequência invertida, produzindo alterações secundárias do segmento ST e da onda T que apontam na direção oposta ao QRS dominante em cada derivação — “discordância apropriada”, e não um achado isquêmico primário por si só.

O significado clínico depende de mais do que apenas o rótulo. O LFBBB/BRE é incomum na população geral — aproximadamente 0,06% a 0,1% — mas se torna bem mais frequente com a idade, chegando a 1% a 5% em pessoas acima de 70 anos e 6% a 7% acima de 80 anos, e afeta homens a uma taxa aproximadamente duas vezes maior que mulheres (StatPearls, 2024). Ao contrário de um bloqueio isolado de ramo direito, o BRE raramente ocorre sem alguma cardiopatia estrutural ou elétrica subjacente identificável, e está presente em aproximadamente um terço dos pacientes com insuficiência cardíaca (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). Um estudo de coorte de 2025 com 4.541 adultos de 65 anos ou mais, com fração de ejeção basal normal e sem história de insuficiência cardíaca, encontrou que aqueles com BRE tinham um risco quase 5 vezes maior de desenvolver insuficiência cardíaca incidente durante o seguimento (hazard ratio ajustada 4,98; IC de 95% 2,18-11,39) e cerca de 4,7 vezes as chances de uma queda clinicamente significativa da fração de ejeção em 5 anos (odds ratio ajustada 4,73; IC de 95% 1,70-13,70), mesmo que todos os participantes tivessem partido de um coração estruturalmente normal (Thein, Dixit, Soliman et al., JAMA Network Open, 2025). Dados mais amplos de mortalidade apontam na mesma direção: o BRE está associado a aproximadamente 2,9 vezes o risco de mortalidade cardiovascular e 1,4 vezes o risco de mortalidade por todas as causas em comparação com quem não o tem (StatPearls, 2024). [REVISÃO CLÍNICA NECESSÁRIA: esses dois multiplicadores de mortalidade são informados pelo StatPearls sem citar a coorte de origem, de modo que a população e os intervalos de confiança por trás deles não puderam ser confirmados de forma independente nesta sessão.] Quando o BRE acompanha uma fração de ejeção reduzida e um QRS suficientemente largo, ele passa a ser uma indicação Classe I para terapia de ressincronização cardíaca ou estimulação da área do ramo esquerdo segundo as diretrizes atuais (fração de ejeção de 35% ou menos, QRS de 150 ms ou mais, sintomas classe funcional II-IV da NYHA sob tratamento clínico otimizado) (Chung et al., diretriz HRS/APHRS/LAHRS de 2023 sobre estimulação cardíaca fisiológica, Heart Rhythm, 2023). Um BRE novo acompanhado de dor torácica também muda a forma de interpretar o ECG para possível infarto do miocárdio: como as próprias alterações secundárias de repolarização do bloqueio podem mimetizar ou mascarar alterações isquêmicas do ST-T, a síndrome coronariana aguda nesse cenário é avaliada com os critérios de Sgarbossa (e a versão modificada de Smith, mais sensível, que substitui o corte fixo original de 5 mm de supradesnível discordante do ST por um corte proporcional à profundidade da onda S precedente), em vez de tratar um bloqueio novo como um equivalente automático de infarto com supradesnível do ST (LITFL, Sgarbossa Criteria, 2025; LITFL, Left Bundle Branch Block, 2024).

O LFBBB/BRE em si não produz sintomas na maioria das pessoas — é um achado de condução, não um distúrbio de ritmo, e muitos pacientes só descobrem que o têm por meio de um ECG de rotina (Cleveland Clinic, 2022; Merck Manual Professional Edition, 2024). Quando há sintomas, eles costumam vir da causa subjacente ou do próprio efeito do BRE sobre a mecânica ventricular: a dissincronia mecânica interventricular decorrente da ativação ventricular esquerda tardia e indireta pode reduzir a eficiência de bombeamento e contribuir, ao longo do tempo, para sintomas de insuficiência cardíaca como dispneia e fadiga, e, com menor frequência, o BRE está associado a bradicardia, pré-síncope ou síncope (Merck Manual Professional Edition, 2024; Cleveland Clinic, 2022).

Entre as causas e fatores de risco reconhecidos estão a doença arterial coronariana (particularmente infarto do miocárdio anterior prévio, que pode indicar dano miocárdico substancial), a cardiopatia hipertensiva, a valvopatia aórtica, as miocardiopatias dilatada e de outros tipos, a miocardite, e a doença fibrodegenerativa do sistema de condução relacionada à idade (doença de Lenègre ou de Lev) (StatPearls, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024; Cleveland Clinic, 2022). O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é uma causa iatrogênica bem documentada, produzindo BRE novo em aproximadamente 30% a 50% dos pacientes (StatPearls, 2024). Causas metabólicas e medicamentosas reversíveis — entre elas a hipercalemia e a intoxicação digitálica — também são reconhecidas e devem ser consideradas, particularmente quando o bloqueio é novo e inexplicado (LITFL, 2024; StatPearls, 2024). O BRE também pode ocorrer sem causa estrutural identificável em uma pessoa, de resto, saudável, embora isso seja menos comum do que com o bloqueio de ramo direito (Cleveland Clinic, 2022).

Guia de interpretação

Características principais:

• Frequência: não é uma característica definidora — o BRE é um achado de condução sobreposto a qualquer frequência que acompanhe o ritmo de base
• Ritmo: não é uma característica definidora — o BRE descreve como o impulso chega aos ventrículos, não onde o ritmo se origina nem sua regularidade
• Ondas P: dentro dos limites normais; o bloqueio situa-se abaixo do nó AV, então a despolarização atrial não é afetada
• Intervalo PR: dentro dos limites normais (0,12-0,20 s), a menos que haja uma anormalidade de condução AV coexistente
• Complexo QRS: a característica definidora — duração de 120 ms ou mais, com uma onda R ampla, frequentemente entalhada ou empastada, monofásica, e ausência de onda q septal nas derivações I, aVL, V5 e V6, um tempo de deflexão intrinsecoide maior que 60 ms em V5-V6, e um complexo dominante, frequentemente QS ou rS, em V1-V2. Também foi proposto um limiar mais rigoroso, de uso em pesquisa (QRS ≥140 ms em homens, ≥130 ms em mulheres), usado principalmente para selecionar pacientes em estudos de terapia de ressincronização cardíaca, não para o diagnóstico de rotina (StatPearls, 2024)
• Segmento ST: discordância apropriada — infradesnivelamento do ST nas derivações com onda R alta e dominante (as derivações laterais) e supradesnivelamento do ST nas derivações com onda S profunda (V1-V3), refletindo a sequência de repolarização invertida, e não isquemia primária; qualquer alteração do ST concordante (na mesma direção) com o QRS é, ao contrário, preocupante para isquemia e deve ser avaliada com os critérios de Sgarbossa
• Ondas T: inversão discordante apropriada da onda T nas derivações laterais, seguindo a mesma sequência invertida das alterações do ST acima; confirmatória, e não diagnóstica por si só
• Intervalo QT: não é diagnóstico de forma independente — alargar o QRS prolonga mecanicamente o QT medido, de modo que um QT aparentemente prolongado em um traçado com este bloqueio pode simplesmente refletir a largura do QRS já registrada
• Outros achados: o eixo no plano frontal costuma desviar para a esquerda com o BRE; um desvio marcado para a esquerda aqui reflete o próprio bloqueio, não necessariamente um bloqueio divisional coexistente separado, então o desvio esquerdo isolado não deve ser interpretado como evidência de doença bifascicular quando o QRS já preenche os critérios morfológicos próprios do BRE

Derivações-chave

• Derivações I, aVL, V5-V6 — as derivações-chave para o diagnóstico: uma onda R ampla, entalhada ou empastada, monofásica, sem onda q septal, com tempo de deflexão intrinsecoide maior que 60 ms confirma a ativação ventricular esquerda tardia e indireta
• Derivação V1 — mostra o achado em espelho: uma onda S dominante (padrão QS ou rS), já que as forças tardias direcionadas para a esquerda se afastam desta derivação
• A derivação que mostrar o QRS mais largo — usada para confirmar que o limiar de 120 ms do bloqueio completo é de fato ultrapassado, já que a largura aparente pode variar conforme a derivação
• Nenhuma derivação é opcional — o diagnóstico se baseia na onda R monofásica das derivações laterais e no padrão de onda S dominante em V1 ocorrendo juntos, não isoladamente

Diagnóstico diferencial

• Bloqueio Divisional Anterossuperior Esquerdo (LAnFB) — o verdadeiro bloqueio divisional com o qual é fácil confundir o rótulo LFBBB deste conjunto de dados apenas pelo nome, e o bloqueio com o qual o LFBBB nunca coocorre nos próprios registros deste conjunto de dados. Pista distintiva: o LAnFB mantém o QRS normal ou apenas discretamente prolongado (abaixo de 120 ms), com padrão qR discreto em I/aVL e padrão rS em II/III/aVF, em vez da onda R ampla, entalhada e monofásica e do QRS de 120 ms ou mais do BRE.
• Bloqueio Completo de Ramo Direito (CRBBB) — o bloqueio completo em espelho, e um com o qual o rótulo LFBBB deste conjunto de dados nunca compartilha um traçado, já que dois bloqueios de ramo completos não podem ser lidos juntos em um mesmo ECG de 12 derivações. Pista distintiva: o CRBBB mostra um padrão RSR’ (“em M”) em V1-V2, com onda S terminal larga e empastada nas derivações laterais — a morfologia oposta à onda S dominante em V1 e à onda R monofásica nas derivações laterais do BRE.
• Bloqueio Intraventricular (IVB) — o rótulo deste conjunto de dados para um QRS alargado inespecífico que não preenche a morfologia definida de nenhum dos dois bloqueios de ramo. Pista distintiva: o IVB é um diagnóstico de exclusão; se os critérios de onda R monofásica nas derivações laterais e de onda S dominante em V1 acima forem preenchidos, o traçado pertence a esta página, e não à do IVB.
• Hipertrofia Ventricular Esquerda (LVH) — as próprias ondas R laterais altas do BRE e as alterações secundárias de infradesnivelamento do ST/inversão da onda T podem reproduzir as duas metades do quadro de voltagem e sobrecarga da LVH sem que haja hipertrofia presente. Pista distintiva: meça a duração do QRS e verifique a morfologia específica do BRE (R monofásica sem onda q septal) antes de aplicar qualquer critério de voltagem de LVH — um QRS de 120 ms ou mais com essa morfologia aponta para BRE, não para LVH, como explicação da voltagem e da sobrecarga nas derivações laterais.
• Desvio do Eixo para a Esquerda (ALS) — o BRE frequentemente desvia o eixo do plano frontal para a esquerda, o que pode ser confundido com um achado isolado do eixo. Pista distintiva: um QRS de 120 ms ou mais com a morfologia definidora própria do BRE nas derivações laterais e em V1 identifica o desvio do eixo como consequência do BRE, e não como um achado isolado ou não relacionado.

Resumo do tratamento

O LFBBB/BRE é um achado descritivo do ECG, não um ritmo a ser tratado diretamente — a resposta depende de ser novo, do que o acompanha e do estado cardíaco geral do paciente.

• Compare sempre com um ECG anterior, quando disponível; um bloqueio de ramo esquerdo novo merece mais atenção do que um estável e de longa data, já que sinaliza com mais frequência uma cardiopatia estrutural em evolução do que um achado incidental.
• Se um BRE novo ou presumivelmente novo acompanhar dor torácica ou outra apresentação sugestiva de síndrome coronariana aguda, notifique o médico imediatamente — as próprias alterações secundárias do ST-T deste bloqueio podem mascarar ou mimetizar isquemia, de modo que o infarto agudo nesse cenário é avaliado com os critérios de Sgarbossa, e não com os critérios padrão de supradesnivelamento do ST.
• Em um paciente com fração de ejeção reduzida ou insuficiência cardíaca conhecidas, sinalize explicitamente um BRE novo ou de longa data; isso é diretamente relevante para a candidatura desse paciente à terapia de ressincronização cardíaca ou à estimulação do sistema de condução, uma decisão da equipe assistente, não algo a ser resolvido à beira do leito.
• O BRE isolado e assintomático em um paciente sem cardiopatia conhecida não exige intervenção aguda, mas, dada sua associação com insuficiência cardíaca e doença estrutural futuras, é razoável sinalizá-lo para acompanhamento ambulatorial em vez de descartá-lo como incidental.
• Verifique o nível de potássio do paciente e a lista de medicamentos (a digoxina em particular) se uma causa metabólica ou medicamentosa reversível for plausível diante de um bloqueio novo e inexplicado.
• Confirme o posicionamento dos eletrodos e repita o traçado se o achado for novo ou inesperado.