Klinischer Überblick

Der Rechtsschenkelblock (RBBB) ist eine verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung im rechten Tawara-Schenkel – jenem Ast des His-Purkinje-Systems, der jeden Impuls vom His-Bündel entlang der rechten Seite des interventrikulären Septums zum rechten Ventrikel führt. Ist diese Bahn verlangsamt oder blockiert, depolarisiert der linke Ventrikel weiterhin zeitgerecht über den intakten linken Schenkel, während der rechte Ventrikel verspätet aktiviert wird – durch eine Erregung, die sich Zelle für Zelle über das Septum ausbreitet, statt über die eigene schnelle Leitungsbahn zu laufen (StatPearls, 2023; Dodulík et al., Cardiology and Therapy, 2025).

Dieser Datensatz führt drei getrennte rechtsseitige Bezeichnungen – eine nicht näher qualifizierte RBBB-Bezeichnung sowie separate Bezeichnungen für die komplette (CRBBB) und die inkomplette (IRBBB) Form. Die beiden abgestuften Formen werden über die QRS-Dauer getrennt: Ab 120 ms gilt der Block als komplett; ein QRS-Komplex, der verbreitert ist, aber unterhalb dieses Schwellenwerts bleibt und dieselbe rechtspräkordiale Morphologie zeigt, gilt als inkomplett (StatPearls, 2023; Merck Manual Professional Edition, 2024; Dodulík et al., 2025). Wo genau das inkomplette Band beginnt, ist zwischen den Quellen nicht einheitlich: StatPearls und die narrative Übersichtsarbeit von 2025 setzen die Untergrenze bei 100 ms, das Merck Manual und die AHA/ACCF/HRS-Standardisierungserklärung dagegen oberhalb von 110 ms – ein QRS-Komplex zwischen 100 und 110 ms kann daher in beide Richtungen gelesen werden. [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Die Quellen sind sich bei der Untergrenze des inkompletten Bands uneinig (100 ms versus >110 ms); in diesem Bereich sollte die gemessene QRS-Dauer berichtet werden, statt eine Graduierung zuzuweisen.] Im klinischen Alltagsgebrauch meint ein nicht näher qualifizierter „Rechtsschenkelblock“ in der Regel die komplette Form – die auf dieser Seite durchgehend zitierte narrative Übersichtsarbeit von 2025 stellt den inkompletten RBBB dem schlichten „RBBB“ mit ≥120 ms gegenüber –, was die nicht qualifizierte Bezeichnung auf eine Weise mehrdeutig macht, wie es die beiden abgestuften Bezeichnungen nicht sind. [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Der Datensatz dokumentiert nicht, nach welchen Kriterien ein Eintrag unter der nicht qualifizierten RBBB-Bezeichnung statt unter CRBBB oder IRBBB abgelegt wurde; ein Streifen mit dieser Bezeichnung darf daher nicht als Aussage über eine bestimmte QRS-Dauer gelesen werden. Den Streifen ausmessen und für die abgestuften Kriterien die Seite zur kompletten bzw. inkompletten Form heranziehen.]

Mechanistisch entsteht dadurch ein zweiteiliger QRS-Komplex: eine zeitgerechte erste Hälfte aus septaler und linksventrikulärer Depolarisation, gefolgt von einer späten, plumpen zweiten Hälfte, sobald der rechte Ventrikel über den Umweg erreicht wird. Das Ausmaß dieser Verzögerung trennt die beiden Graduierungen – eine verlangsamte, aber nicht unterbrochene Erregungsleitung erzeugt die mildere, kürzer dauernde Variante, eine faktisch unterbrochene Leitung die vollständig verbreiterte (Dodulík et al., 2025). Der Block muss zudem nicht fixiert sein. Der rechte Tawara-Schenkel hat eine längere Refraktärzeit als der linke, sodass ein früh eintreffender supraventrikulärer Impuls – klassisch ein kurzes Intervall nach einem langen während Vorhofflimmern – ihn noch refraktär antreffen und aberrant übergeleitet werden kann; es entsteht ein RBBB-förmiger Komplex für einen einzelnen Schlag oder eine kurze Serie, bevor die normale Erregungsleitung zurückkehrt (StatPearls, Ashman Phenomenon, 2024). Ein RBBB-Muster auf einem Streifen belegt daher nicht automatisch eine dauerhafte Erregungsleitungsstörung.

Klinisch ändert der Block selbst nichts an der Pumpfunktion des Herzens; seine Bedeutung liegt in seiner Rolle als Marker. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter stetig an und erreicht bis zum 80. Lebensjahr etwa 11,3 % (StatPearls, 2023). Die inkomplette Form ist häufig – berichtet werden 2 % bis 8 % in der Allgemeinbevölkerung und 9 % bis 30 % bei Sportlern – und etwa 70 % bis 80 % der inkompletten Fälle sind gutartige Zufallsbefunde, während die verbleibenden 20 % bis 30 % mit einer strukturellen Herzerkrankung, einer pulmonalen Hypertonie oder einem angeborenen Vitium wie einem Vorhofseptumdefekt einhergehen (Dodulík et al., 2025). Ob ein isolierter Block vollständig harmlos ist, gilt nicht als geklärt: Eine Übersichtsarbeit von 2024 berichtet, dass neuere Studien sowohl die komplette als auch die inkomplette Form mit erhöhter kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität assoziieren, während eine klinische Standardreferenz festhält, dass ein RBBB bei fehlender Herzerkrankung und ohne weitergehende Erregungsleitungsstörung offenbar kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko anzeigt (Senftinger et al., Journal of Electrocardiology, 2024; Merck Manual Professional Edition, 2024). [KLINISCHE ÜBERPRÜFUNG ERFORDERLICH: Diese beiden Positionen widersprechen sich; ein isolierter RBBB bei einem Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren sollte eher berichtet als abgetan werden, und die Risikobewertung bleibt der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt überlassen.]

Am stärksten verändert der Kontext Brustschmerz die Dringlichkeit. Unter unselektierten Patienten, die mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom in einer Notaufnahme eintrafen, lag ein RBBB bei etwa 3 % vor, in einer Hochrisikogruppe mit ST-Hebung bei etwa 12 %, und er markierte in diesem Setting ein schlechteres Outcome (Senftinger et al., 2024). Ein neu aufgetretener RBBB in Begleitung ischämischer Symptome ist mit einem proximalen Verschluss des Ramus interventricularis anterior (LAD) sowie mit größeren Infarkten, höheren Raten an kardiogenem Schock und höherer Mortalität assoziiert (Roshan, American Journal of Emergency Medicine, 2026). Anders als ein Linksschenkelblock beeinträchtigt ein RBBB die EKG-Kriterien für einen abgelaufenen Myokardinfarkt nicht wesentlich, und die diagnostische Genauigkeit der STEMI-Kriterien wird durch sein Vorliegen nicht beeinflusst (Merck Manual Professional Edition, 2024; Senftinger et al., 2024) – das Muster ist also nie ein Grund, die ST-Strecken nicht weiter zu beurteilen. Eine unauffällige ST-Strecke entlastet den Patienten jedoch nicht: Bei RBBB-Patienten ohne eindeutige STEMI-Zeichen im EKG fand sich in der Koronarangiographie häufig ein akuter Verschluss, und Leitlinien empfehlen bei einem Hochrisiko-RBBB unabhängig von ST-T-Veränderungen eine akute invasive Abklärung (Senftinger et al., 2024). Eine eigene Eskalationsstufe ist ein RBBB gemeinsam mit einem faszikulären Block: Diese bifaszikuläre Kombination ist in 50 % bis 80 % der Fälle mit einer strukturellen Herzerkrankung assoziiert und trägt bei asymptomatischen Patienten ein Risiko von etwa 1 % pro Jahr, in einen kompletten Herzblock (AV-Block III. Grades) überzugehen, das bei Patienten nach einer Synkope auf etwa 17 % pro Jahr ansteigt (LITFL, Bifascicular Block, 2024).

Der Block verursacht keine eigenen Symptome. Er wird typischerweise zufällig im EKG entdeckt, und die körperliche Untersuchung ergibt allenfalls einen gespaltenen zweiten Herzton (StatPearls, 2023). Etwaige vom Patienten berichtete Brustschmerzen, Luftnot, Palpitationen oder Synkopen stammen von der zugrunde liegenden Erkrankung, nicht von der verzögerten rechtsventrikulären Aktivierung.

Die anerkannten Ursachen und Risikofaktoren verteilen sich auf drei Gruppen. Eine Druck- oder Volumenbelastung des rechten Herzens – Lungenembolie, pulmonale Hypertonie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Vorhofseptumdefekt und rechtsventrikuläre Hypertrophie – dehnt die Leitungsbahn und baut sie um. Eine direkte Schädigung des Schenkels entsteht durch Ischämie (insbesondere einen rechtsventrikulären Infarkt), Myokarditis, Kardiomyopathie einschließlich der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie, infiltrative Erkrankungen wie Sarkoidose oder Amyloidose, altersbedingte fibrodegenerative Veränderungen (Morbus Lenègre oder Morbus Lev) sowie iatrogene Verletzungen durch Rechtsherzkatheterisierung oder Transkatheter-Aortenklappenimplantation. Zu den funktionellen oder reversiblen Ursachen zählen Hyperkaliämie, frequenzabhängige aberrante Erregungsleitung und – speziell für die inkomplette Form – der erhöhte Vagotonus und das rechtsventrikuläre Remodeling durch Ausdauertraining (StatPearls, 2023; LITFL, 2024; Dodulík et al., 2025).

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: kein definierendes Merkmal – der RBBB ist ein Erregungsleitungsbefund, der der jeweils zugrunde liegenden Frequenz überlagert ist. In einer Hinsicht ist die Frequenz aber doch relevant: Ein Muster, das nur bei höheren Frequenzen auftritt, spricht für eine frequenzabhängige aberrante Erregungsleitung und nicht für einen fixierten Block
• Rhythmus: kein definierendes Merkmal – der Block beschreibt, wie der Impuls die Ventrikel erreicht, nicht wo der Rhythmus entspringt. Ein RBBB-förmiger Komplex auf einzelnen Schlägen innerhalb eines unregelmäßigen supraventrikulären Rhythmus ist eher eine aberrante Erregungsleitung als ein neuer fixierter Block
• P-Wellen: im Normbereich. Die Verzögerung liegt weit unterhalb der Vorhöfe, an der Vorhofdepolarisation ändert sich also nichts; eine normale P-Welle vor jedem breiten Komplex ist zudem das, was einen Streifen mit breitem Kammerkomplex im supraventrikulären statt im ventrikulären Bereich hält
• PR-Intervall: im Normbereich (0,12-0,20 s). Der Block liegt unterhalb des AV-Knotens und verlängert hier nichts; ein verlängertes PR-Intervall neben diesem Muster ist daher eine zweite, eigenständige Erregungsleitungsstörung, die neben der Graduierung zu berichten ist, und nicht Teil davon
• QRS-Komplex: das definierende Merkmal und dasjenige, das die Graduierung zuweist. Auf ein rSR’- oder rsR’-Muster („M-förmig“) in V1-V2 und eine breite, plumpe S-Zacke in den lateralen Ableitungen (I, aVL, V5-V6) achten; die R-Zacken-Gipfelzeit in V1 ist verlängert (>50 ms), während sie in V5-V6 normal bleibt. Anschließend die Dauer messen: Ab 120 ms handelt es sich um die komplette Form, ein verbreiterter QRS-Komplex unterhalb von 120 ms bei gleicher Morphologie um die inkomplette. Ein QRS-Komplex normaler Dauer mit einem rSR’ in V1 ist überhaupt kein Block – siehe die ähnlich aussehenden Befunde unten
• ST-Strecke: ST-Senkung in den rechtspräkordialen Ableitungen (V1-V3), diskordant zu den verzögerten terminalen QRS-Vektoren – eine sekundäre Folge der veränderten Depolarisationsabfolge und kein primärer ischämischer Befund. Da der Block die ST-Strecken nicht in der Weise verdeckt, wie es ein Linksschenkelblock tut, sind eine konkordante ST-Hebung oder reziproke Veränderungen weiterhin als echtes Ischämiezeichen zu werten
• T-Wellen: erwartungsgemäß diskordante T-Negativierung in den rechtspräkordialen Ableitungen (V1-V3), verursacht durch dieselbe veränderte Depolarisationsabfolge wie die ST-Veränderung oben. Hier bestätigend, nicht diagnostisch: Sie sagt nichts darüber aus, welche Graduierung des Blocks vorliegt, und ersetzt daher nie die Messung des QRS-Komplexes
• QT-Intervall: bei diesem Muster kein eigenständig verwertbarer Befund. Eine QRS-Verbreiterung verlängert das gemessene QT rein mechanisch, sodass ein scheinbar langes QT auf einem Streifen mit diesem Block unter Umständen nichts anderes wiedergibt als die soeben festgehaltene QRS-Breite – beide Zahlen zusammen lesen, statt eine QT-Verlängerung als eigenständigen Befund zu berichten
• Weitere Befunde: vor der Einordnung als isolierter Befund die Herzachse in der Frontalebene prüfen – eine ausgeprägte Links- oder Rechtsverschiebung neben dem RBBB-Muster zeigt einen begleitenden faszikulären Block an, der ein anderer und risikoreicherer Befund ist. Zwei ähnlich aussehende Befunde teilen die rechtspräkordiale Morphologie: das Crista-supraventricularis-Muster, eine gutartige Depolarisationsvariante, die bei 13,3 % der Kinder mit hoher sportlicher Aktivität berichtet wird, und das Brugada-Syndrom, das ein rSR’-ähnliches Bild in V1-V3 erzeugen kann und eine wirklich gefährliche Fehlinterpretation darstellt (LITFL, 2024; Dodulík et al., 2025)

Wichtige Ableitungen

• Ableitung V1 – Primäre Ableitung für den Befund; trägt das rSR’-Muster („M-Form“ oder „Hasenohren“) und die verlängerte R-Zacken-Gipfelzeit, die die verzögerte rechtsventrikuläre Aktivierung anzeigen. Neben der Kerbung auch die relativen Höhen der beiden Ausschläge beurteilen: Die R’-Zacke ist häufig höher als die initiale r-Zacke und in der Regel der breitere der beiden Ausschläge (Dodulík et al., 2025; Surawicz et al., AHA/ACCF/HRS-Standardisierungserklärung, Circulation, 2009). Die Elektrodenposition ist hier wichtiger als irgendwo sonst auf dem Thorax – oberhalb des vierten Interkostalraums platzierte V1 und V2 können ein rechtspräkordiales Muster erzeugen, das gar nicht vorliegt, meist das Bild eines inkompletten RBBB (LITFL, Misplacement of V1 and V2, 2024; Abobaker und Rana, Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2021)
• Ableitung V2 – Die zweite der beiden Ableitungen, gegen die das Morphologiekriterium tatsächlich formuliert ist: Die publizierten Kriterien schreiben die rsr’-/rsR’-/rSR’-Morphologie als in V1 oder V2 vorhanden vor, nicht in V1 allein; ein grenzwertiges V1 entscheidet also für sich genommen nicht, ob das Muster vorliegt (Surawicz et al., AHA/ACCF/HRS-Standardisierungserklärung, Circulation, 2009; Dodulík et al., 2025)
• Ableitungen I, aVL, V5-V6 – Zeigen den reziproken Befund, eine breite und plumpe terminale S-Zacke, die bestätigt, dass die verzögerten Kräfte zum rechten Ventrikel hin gerichtet sind und keinen linksseitigen Prozess widerspiegeln. Die laterale S-Zacke ist ein gefordertes Kriterium und keine Zugabe – die publizierten Kriterien führen eine verlängerte terminale S-Zacke in I, V5 und V6 neben der rechtspräkordialen Morphologie auf –, sodass ein Streifen mit rSR’, aber normalen lateralen S-Zacken vor der Graduierung einen genaueren Blick auf die ähnlich aussehenden Befunde verdient. In diesen Ableitungen bleibt zudem die R-Zacken-Gipfelzeit normal, während sie in V1 verlängert ist (Surawicz et al., AHA/ACCF/HRS-Standardisierungserklärung, Circulation, 2009)
• Ableitungen II, III, aVF im Vergleich zu I und aVL – Für das Erkennen des Blocks nicht erforderlich, aber es sind die Ableitungen, die die Achsenverschiebung in der Frontalebene bei einem begleitenden faszikulären Block sichtbar machen und damit aus einem isolierten RBBB einen bifaszikulären Befund werden lassen
• Diejenige Ableitung mit dem breitesten QRS-Komplex – Dient der Messung der Dauer, die die komplette oder inkomplette Graduierung zuweist. Jede einzelne Ableitung kann den QRS-Komplex zu kurz messen, weil der früheste Beginn und das späteste Ende des Komplexes nicht beide in derselben Ableitung sichtbar sind; der Standard ist eine globale Messung vom frühesten Beginn bis zum spätesten Ende über alle Ableitungen hinweg, die definitionsgemäß länger ausfällt als eine Einzelableitungsmessung (Surawicz et al., AHA/ACCF/HRS-Standardisierungserklärung, Circulation, 2009)

Differenzialdiagnose

• Kompletter Rechtsschenkelblock (CRBBB) – kein anderer Befund, sondern die voll ausgeprägte Graduierung dieses Befunds. Unterscheidungsmerkmal: den QRS-Komplex messen. Eine Dauer ab 120 ms mit rSR’-Muster in V1-V2 und breiter, plumper S-Zacke in den lateralen Ableitungen entspricht der kompletten Form; die CRBBB-Seite trägt deren Kriterien und deren spezifisches Risikoprofil.
• Inkompletter Rechtsschenkelblock (IRBBB) – die mildere Graduierung desselben Blocks. Unterscheidungsmerkmal: dieselbe rechtspräkordiale Morphologie bei einem QRS-Komplex, der verbreitert ist, aber unterhalb des Schwellenwerts für den kompletten Block bleibt. Die Quellen sind sich über die Untergrenze dieses Bands uneinig (100 ms nach StatPearls, oberhalb von 110 ms nach dem Merck Manual und der AHA/ACCF/HRS-Standardisierungserklärung von 2009), sodass eine Dauer im unteren 100er-Bereich als gemessener Wert berichtet und nicht in eine Graduierung gepresst werden sollte.
• Rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH) – erzeugt ebenfalls eine hohe R-Zacke in V1 aus einer rechtsseitigen Ursache. Unterscheidungsmerkmal: Die RVH zeigt eine einzelne dominante R-Zacke statt des gekerbten rSR’, und der QRS-Komplex bleibt unter 120 ms, sofern nicht gleichzeitig ein Schenkelblock vorliegt; beide können gemeinsam bestehen, sodass die V1-Morphologie allein keines von beiden ausschließt.
• Unspezifische intraventrikuläre Erregungsleitungsstörung (IVB) – in diesem Datensatz unter der Bezeichnung „Intraventricular Block“ geführt. Unterscheidungsmerkmal: Dieser Befund ist durch Ausschluss definiert – ein verbreiterter QRS-Komplex, dessen Morphologie das rSR’-Muster in V1 eines Rechtsschenkelblocks nicht reproduziert und auch die Kriterien für einen Linksschenkelblock nicht erfüllt. Liegt die klassische rechtspräkordiale Morphologie vor, gehört der Befund auf diese Seite und nicht dorthin.
• Ventrikuläre Extrasystole (VPB) – ein breiter, vorzeitiger Komplex, der mit einem aberrant übergeleiteten supraventrikulären Schlag verwechselt werden kann und umgekehrt. Unterscheidungsmerkmal: Ein aberranter Schlag folgt typischerweise auf eine Lang-dann-kurz-Zyklusfolge, nimmt eine Rechtsschenkelblock-Morphologie an und weist weder das fixe Kopplungsintervall noch die vollständig kompensatorische Pause auf, die eine echte ventrikuläre Extrasystole kennzeichnen (StatPearls, Ashman Phenomenon, 2024).

Behandlungsübersicht

Der Block selbst wird nicht behandelt. Wer Monitorüberwachung leistet oder Pflege lernt, ist hier dafür verantwortlich, ihn korrekt auszumessen, zu entscheiden, ob er alt oder neu ist, und die zwei bis drei Situationen zu erkennen, in denen er aufhört, ein Zufallsbefund zu sein.

• Die QRS-Dauer messen und dokumentieren. Diese eine Messung ordnet den Streifen der kompletten oder inkompletten Graduierung zu, und den Zahlenwert zu berichten ist nützlicher, als eine Bezeichnung weiterzugeben, die der Datensatz möglicherweise unscharf vergeben hat.
• Die Elektrodenplatzierung überprüfen – insbesondere die Höhe von V1 und V2 – und den Streifen wiederholen, wenn das Muster neu oder unerwartet ist, da fehlplatzierte rechtspräkordiale Elektroden das Bild eines Blocks erzeugen können (LITFL, Misplacement of V1 and V2, 2024; Abobaker und Rana, 2021).
• Immer mit einem früheren EKG vergleichen, sofern eines vorliegt. Ein langbestehendes, unverändertes Muster bei einem asymptomatischen Patienten ist beruhigend, ein neu aufgetretenes nicht.
• Den behandelnden Arzt umgehend benachrichtigen, wenn das Muster neu ist und der Patient Brustschmerzen oder andere Symptome hat, die auf ein akutes Koronarsyndrom hindeuten. Diese Kombination wird als Hochrisikokonstellation behandelt und nicht als zufälliger Erregungsleitungsbefund (Senftinger et al., 2024; Roshan, 2026).
• Vor der Einordnung als isolierter Befund die Herzachse in der Frontalebene prüfen. Ein RBBB mit faszikulärem Block ist ein bifaszikuläres Muster mit einem realen Risiko, in einen kompletten Herzblock überzugehen, und dieses Risiko steigt deutlich, wenn der Patient eine Synkope oder Präsynkope hatte – den Befund melden, statt ihn als Routine zu behandeln (LITFL, Bifascicular Block, 2024).
• Reversible und zeitkritische Ursachen bedenken, statt das Muster für bare Münze zu nehmen: Hyperkaliämie, akute Lungenembolie und akute rechtsventrikuläre Ischämie können es alle erzeugen oder demaskieren, und jede davon ändert das Vorgehen unmittelbar.
• Darauf achten, ob das Muster konstant oder intermittierend ist. Ein breiter Komplex, der nur bei vorzeitigen Schlägen oder nur bei höheren Frequenzen auftritt, ist eine aberrante Erregungsleitung und kein neu erworbener fixierter Block und sollte auch so beschrieben werden.