Klinischer Überblick

Der atrioventrikuläre (AV-) Block ersten Grades ist eine Verzögerung der Erregungsleitung durch den AV-Knoten, definiert im Oberflächen-EKG durch ein PR-Intervall von mehr als 200 ms (0,20 s), das von Schlag zu Schlag konstant bleibt, wobei jeder P-Welle weiterhin ein QRS-Komplex folgt. Er gilt als häufig zitierte “Fehlbezeichnung”: Tatsächlich wird kein Impuls blockiert — jeder Vorhofimpuls erreicht die Kammern, nur langsamer als normal — daher ist er treffender als AV-Leitungsverzögerung denn als echter Block zu beschreiben.

Die Verzögerung liegt meist im AV-Knoten selbst. Bei jüngeren Patienten und trainierten Athleten handelt es sich typischerweise um einen gutartigen, vagal vermittelten Befund; bei älteren Patienten spiegelt er häufiger eine fibrotische Degeneration des Erregungsleitungssystems wider. Da die Verzögerung meist nodal und nicht im His-Purkinje-System lokalisiert ist, birgt der isolierte AV-Block ersten Grades ein vergleichsweise geringes Risiko, zu einem höhergradigen Block oder einem plötzlichen Herzstillstand fortzuschreiten.

Der AV-Block ersten Grades wird im Allgemeinen gut toleriert und verursacht isoliert keine hämodynamische Störung — die große Mehrheit der Patienten ist asymptomatisch, und der Befund wird meist zufällig auf einem Routinestreifen entdeckt. Allerdings gilt er nicht mehr als durchweg gutartig: Längere PR-Intervalle werden zunehmend mit höheren Raten von Vorhofflimmern und anderen unerwünschten Verläufen in Verbindung gebracht, sodass der Befund auch bei einem sonst asymptomatischen Patienten dokumentiert werden sollte. Verlängert sich das PR-Intervall deutlich (>300 ms, mitunter als “ausgeprägter” AV-Block ersten Grades bezeichnet), kann die nächste Vorhofkontraktion auf eine Mitral-/Trikuspidalklappe treffen, die den Schluss vom vorherigen Schlag noch nicht abgeschlossen hat, wodurch schrittmachersyndromähnliche Symptome auch ohne höhergradigen Block entstehen können.

Symptome fehlen meist. Ist der Block ausgeprägt (PR > 300 ms), berichten manche Patienten über Dyspnoe, Müdigkeit, Schwindel, thorakales Unbehagen oder Beinahe-Synkopen infolge des oben beschriebenen Verlusts der normalen AV-Synchronität.

Zu den häufigen Ursachen und Risikofaktoren zählen ein erhöhter Vagotonus (häufig bei jungen, gesunden Athleten; die berichtete Prävalenz in dieser Gruppe liegt studienabhängig bei etwa 7-12 %), altersbedingte fibrotische Degeneration des AV-Knotens, ischämische Herzerkrankung einschließlich akutem inferiorem Myokardinfarkt, Myokarditis (einschließlich Lyme-Borreliose), infiltrative Erkrankungen wie Sarkoidose, Kollagenosen, Elektrolytstörungen (insbesondere Hyperkaliämie) sowie AV-knotenblockierende Medikamente (Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron). Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung liegt bei Erwachsenen unter 60 Jahren bei etwa 1-1.5 % und steigt jenseits dieses Alters auf etwa 6 % an; der Befund ist bei Männern etwa doppelt so häufig wie bei Frauen.

Interpretationsanleitung

Wichtige Merkmale:

• Frequenz: wird durch den Block selbst nicht verändert — spiegelt den zugrunde liegenden Rhythmus wider (meist normaler Sinusrhythmus)
• Rhythmus: regelmäßig, mit erhaltener 1:1-Überleitung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen
• P-Wellen: normale Morphologie, jeweils einer QRS-Komplex vorausgehend
• PR-Intervall: über 200 ms (0,20 s) verlängert und von Schlag zu Schlag fest/konstant; “ausgeprägt”, wenn es 300 ms (0,30 s) überschreitet
• QRS-Komplex: normal und schmal (<0,12 s), sofern kein separater, gleichzeitig bestehender Schenkelblock vorliegt
• ST-Strecke: kein primäres diagnostisches Merkmal; normal, sofern keine begleitende Erkrankung vorliegt
• T-Wellen: kein primäres diagnostisches Merkmal; normal, sofern keine begleitende Erkrankung vorliegt
• QT-Intervall: kein primäres diagnostisches Merkmal dieses Blocks
• Weitere Befunde: jede P-Welle wird übergeleitet — es gibt keine ausfallenden Schläge; bei ausgeprägter Verlängerung kann die P-Welle nahe an die vorausgehende T-Welle heranrücken oder diese sogar überlagern

Der wichtigste Erkennungspunkt ist, dass der AV-Block ersten Grades eine Verzögerung, kein ausfallender Schlag ist: Fällt eine P-Welle ohne nachfolgenden QRS-Komplex aus, handelt es sich stattdessen um einen AV-Block zweiten oder dritten Grades, nicht um einen Block ersten Grades.

Wichtige Ableitungen

• Ableitung II — In der Regel die klarste Einzelableitung zur Messung des PR-Intervalls, da sie meist die deutlichste, positive P-Welle getrennt vom QRS-Komplex zeigt.
• Ableitung V1 — Eine nützliche zweite Ansicht der P-Wellen-Morphologie, wenn die P-Welle in den inferioren Ableitungen unauffällig oder teilweise verdeckt ist.

Differenzialdiagnose

• AV-Block zweiten Grades (Typ I) — Wenckebach/Mobitz I beginnt ebenfalls mit einem verlängerten PR-Intervall, das sich jedoch von Schlag zu Schlag zunehmend verlängert, bis eine P-Welle nicht mehr übergeleitet wird und ein QRS-Komplex ausfällt; beim AV-Block ersten Grades fällt nie ein Schlag aus, und sein PR-Intervall bleibt fest.
• AV-Block dritten Grades — der komplette Herzblock zeigt P-Wellen und QRS-Komplexe, die völlig unabhängig voneinander ablaufen (AV-Dissoziation), ohne jede konsistente PR-Beziehung — im Gegensatz zum konstanten, lediglich verlängerten PR-Intervall des AV-Blocks ersten Grades mit vollständig erhaltener 1:1-Überleitung.
• Verkürztes PR-Intervall — der gegenläufige Befund: ein abnorm kurzes PR-Intervall (<120 ms), häufig assoziiert mit einer Präexzitationsbahn, statt der beim AV-Block ersten Grades beobachteten Verlängerung.
• Verlängerung des PR-Intervalls — diese Datensatz-Bezeichnung beschreibt denselben zugrunde liegenden EKG-Befund (ein über die Norm hinaus verlängertes PR-Intervall), jedoch als eigenständigen Befund und nicht als formale AV-Block-Diagnose; beide Bezeichnungen können auf demselben Datensatz gemeinsam auftreten, daher sollte vor einer Gleichsetzung geprüft werden, unter welcher Bezeichnung der jeweilige Datensatz geführt wird.

Behandlungsübersicht

Bestätigen Sie die Elektrodenplatzierung und erstellen Sie einen längeren Streifen (oder ein vollständiges 12-Kanal-EKG), um zu verifizieren, dass das PR-Intervall tatsächlich und durchgehend verlängert ist und kein Artefakt vorliegt, und korrelieren Sie den Befund mit den Vitalparametern, Symptomen und der aktuellen Medikamentenliste des Patienten — insbesondere AV-knotenblockierenden Medikamenten, da eine neue oder sich verschlechternde Verlängerung nach einer Dosisänderung dem behandelnden Arzt gemeldet werden sollte. Bei der großen Mehrheit der asymptomatischen Patienten mit mäßig verlängertem, stabilem PR-Intervall ist über die routinemäßige Beobachtung und ambulante Nachsorge hinaus keine spezifische Behandlung erforderlich; die maßgeblichen Fachgesellschaftsleitlinien sprechen sich nicht für eine routinemäßige Schrittmacherimplantation bei isoliertem AV-Block ersten Grades aus. Beobachten Sie den Patienten und benachrichtigen Sie den behandelnden Arzt bei deutlich verlängerten PR-Intervallen (>300 ms) mit schrittmachersyndromähnlichen Symptomen, einem neuen oder sich verbreiternden QRS-Komplex, der auf eine infranodale (His-Purkinje-) Beteiligung hindeutet, oder jeglichem Fortschreiten zu einem höhergradigen Block.